Cordarone ja kilpirauhasen

Cordarone on lääke, jota käytetään kardiologiassa erityyppisten rytmihäiriöiden (sydämen rytmihäiriöiden) hoidossa. Valitettavasti kilpirauhanen liittyviä ongelmia saattaa ilmetä pian sen jälkeen, kun cordarone on määrätty. Tästä syntyy paljon myyttejä, joista haluan kertoa teille.

Mutta ensin haluan puhua lyhyesti tämän lääkkeen farmakologisesta vaikutuksesta. Amiodarone, lääkekordaronin vaikuttava aine, on jodattu lääke. Se sisältää 37,5% jodia, ts. Yksi tabletti sisältää 75 mg jodia. Vaikka terveen ihmisen päivittäinen joditarve on 150-200 mikrog. Siten yhdessä tabletissa on 500 päiväannosta jodia. Mutta onneksi se ei imeydy kokonaan, vaikka yhdestä cordaronitabletista vapautuu noin 7,5 mg epäorgaanista jodia, mikä vastaa 50 vuorokausiannosta.

Ja jos potilas saa suuren annoksen lääkettä (1200 mg päivässä), niin tässä tapauksessa hän saa melkein vuotuisen jodin määrän (300 vuorokausiannosta). Juuri korkea jodipitoisuus määrää suuren määrän sivuvaikutuksia, mukaan lukien kilpirauhasen patologia. Lääkkeen ja sen metaboliittien ominaispiirre on pitkä puoliintumisaika (31-160 päivää). Jotta vartalo kyllästyisi lääkkeeseen ja paljastaisi rytmihäiriöiden täydellisen vaikutuksen, kokonaisannos on 10–15 grammaa..

Cordarone ja sivuvaikutukset

Pitkäaikaisessa Cordarone-hoidossa voidaan havaita erilaisia ​​haittavaikutuksia. L. Harrisin cordaronen ilmoittamat yleisimmät sivuvaikutukset ovat:

  • ihovauriot (6,8%)
  • maha-suolikanavan häiriöt (5,2%)
  • bradykardia (1,1%)
  • kilpirauhasen vajaatoiminta (1,0%)
  • keuhkoinfiltraatit (0,9%)
  • tyrotoksikoosi (0,7%)

Muiden tutkimusten tulosten mukaan kilpirauhassairaudet hoitavat jopa 18% tapauksista, joissa kordaroni on nimitetty. Tämä tilastojen vaihtelu selittyy sillä, että kilpirauhasen toiminnan diagnosointiin ja seurantaan käytettiin erilaisia ​​algoritmeja..

Myyttejä Cordaronista

Koska Cordarone sisältää suuren määrän jodia, alkoi syntyä myyttejä, jotka vakuuttavat potilaat ja lääkärit luopumaan cordaronin käytöstä. Esitän sinulle seuraavat myytit tästä lääkkeestä:

  • Amiodaronin ottamisen taustalla kehittyy hyvin usein kilpirauhanen toimintahäiriö.
  • Mikä tahansa kilpirauhanen patologia on vasta-aihe amiodaronin nimittämiselle.
  • Kaikkien kilpirauhasen patologioiden kehittyminen amiodaronia ottaessaan vaatii viimeksi mainitun välittömän peruuttamisen.

Vaikka kaikkia pisteitä voidaan pitää myytteinä, ts. Virheellisinä mielipiteinä, silti ennen nimitystä ja sen jälkeen kilpirauhanen on tutkittava perusteellisesti.

Algoritmi kilpirauhanen tutkimiseksi ennen kordaronin nimeämistä

Ensin kerätään perusteellinen sairaushistoria: valitukset, merkinnät aiemmin havaituista kilpirauhasen sairauksista. Sitten suoritetaan tutkimus rauhanen patologian ilmeisten oireiden poissulkemiseksi, joka sisältää sekä yleisen tutkimuksen että itse rauhanen palpaation. Jos kilpirauhanen laajentuminen ei ole tuntuva ja solmuja ei ole, lisätutkimusta ei tarvita. Jos solmut tai struuma taittuvat, määrätään kilpirauhanen ultraääni. Jos ultraäänellä löytyy solmuja, tutkimus jatkuu, kuten nodulaarisella struumakerralla. Sen jälkeen määrätään ja suoritetaan verenkeruu TSH-analyysiä varten..

Lisätoimintojen algoritmi riippuu TSH-indikaattoreista:

  1. Kun TSH on 0,4–4,0 μMU / ml, lisätutkimusta ei tarvita.
  2. Jos TSH on yli 4,0 μMU / ml, tarvitaan lisätutkimus (svT4 ja TPO-vasta-aineet).
  3. Kun TSH on alle 0,4 μMe / ml, vaaditaan lisätutkimuksia (svT3, svT4, vasta-aineet TSH: lle, kilpirauhanen ultraääni, scintigrafia)

Algoritmi kilpirauhanen tutkimiseksi kordaronin nimityksen jälkeen

Jos kilpirauhanen ei ole ongelmia kordaronin ottamisen aikana, tämä ei tarkoita, että sinun tulee unohtaa ei-toivotut sivuvaikutukset. Kilpirauhanen on säännöllisesti tutkittava. Joka kuusi kuukautta tarkkaillaan TTG: tä ja svT4: tä.

  1. Jos indikaattorit ovat normaaleja, seuraava tutkimus 6 kuukauden kuluttua.
  2. Jos TSH on kohonnut ja svT4 on normaalia (subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta), seuraava tutkimus 3 kuukauden kuluttua.
  3. Jos TSH lisääntyy ja svT4 laskee (ilmeinen kilpirauhasen vajaatoiminta), tyroksiinivalmisteet määrätään.
  4. Jos TSH vähenee, mutta svT4 on normaalia tai kohonnut (tyrotoksikoosi), suoritetaan sitten lisätutkimus (svT3, vasta-aineet TSH: n vasta-aineelle, kilpirauhasen ultraääni) ja hoito.

Cordaroniin liittyvä kilpirauhasen vajaatoiminta

Cordaroniin liittyvä kilpirauhasen vajaatoiminta ei johda Cordaronen rytmihäiriöiden vähenemiseen. Useammin se kehittyy naisilla ja vanhuksilla suhteessa 1: 1,5. Miksi tällainen kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy? Pääsääntöisesti suuri määrä jodia, joka on osa lääkkeen tablettia, provosoi olemassa olevan autoimmuunisen kilpirauhastulehduksen puhkeamisen tai etenemisen. Mutta Wolf-Tšaikovin vaikutuksesta aiheutuvan ohimenevän (ohimenevän) kilpirauhasen vajaatoiminnan tai subakuutin kilpirauhastulehduksen provokaatio voi myös olla.

Tämän taudin hoidossa on 2 vaihtoehtoa tapahtumien kehittämiselle:

  1. Hävitä Cordarone. Muutaman kuukauden kuluttua kadonnut kilpirauhasen toiminta palautuu..
  2. - määrätä tyroksiinivalmisteita. Kohde-TSH: n katsotaan olevan 2,0-4,0 μMU / ml. Subkliinisessä kilpirauhasen vajaatoiminnassa tyroksiinin nimittämisestä päätetään yksilöllisesti.

Cordaroniin liittyvä tyrotoksikoosi (CIT)

Cordaroniin liittyvä tyrotoksikoosi esiintyy usein miehillä (3: 1). Valitettavasti tämä sairaus johtaa lääkkeen rytmihäiriöiden menetykseen. Cordaronin ottamisen aloittamisen ja tämän tyyppisen tyrotoksikoosin välillä voi kulua pitkä aika (jopa 3 vuotta). Kehitysväli riippuu lääkkeen annoksesta, mitä korkeampi se on, kordaroniin liittyvän tirotoksikoosin kehittymisen riski on suurempi.

Lisäksi kordaroniin liittyvä tirotoksikoosi voi kehittyä useita kuukausia sen jälkeen, kun kordaroni on peruutettu. Tämän taudin ominaispiirre on, että se kehittyy useammin vanhuksilla ja tyypilliset tirotoksikoosin oireet voivat olla ilmaisumattomia tai jopa puuttua.

Miksi tyrotoksikoosi kehittyy amiodaronin kanssa? Kehityksen patogeneesi voi olla erilainen. Cordaroniin liittyvää tyrotoksikoosia on 2 tyyppiä, jotka eroavat toisistaan ​​hoidon periaatteiden mukaan:

  1. Tyypin I KIT - immunogeeninen tyrotoksikoosi (DTZ, Gravesin tauti, Bazedova-tauti). Jodi provosoi tämän taudin kehittymistä, ja hoito koostuu tyreostaattisten lääkkeiden (merkatsoliili, propitsil) nimittämisestä. Isotooppien imeytymisen lisääntyminen scintigrafian aikana, samoin kuin lisääntynyt vasta-aineiden määrä TSH-reseptoreihin, puhuu immunogeenisen tirotoksikoosin puolesta..
  2. Tyypin II CIT - ”vuototyyrotoksikoosi”, on yleisempi kuin tyypin I CIT. Se kehittyy kordaronin toksisen vaikutuksen vuoksi kilpirauhasen follikkelia tuhoamalla ja aktiivisia hormoneja vapautettaessa vereen. Tässä tapauksessa prednisolonin nimitys vaaditaan, mutta se voi poistua yksinään ilman hoitoa, mikä johtaa euthyreoidiin tai kilpirauhasen vajaatoimintaan.

Cordarone peruutetaan yleensä, koska sillä ei ole rytmihäiriöitä aiheuttavaa vaikutusta, ellei cordaronia ole määrätty terveydellisistä syistä. Jos cordaronia ei peruuteta, suositellaan leikkausta kilpirauhanen poistamiseksi. Radiojoditerapia (RRT) on tässä tapauksessa tehoton, koska kehossa on erittäin suuri määrä jodia ja kilpirauhanen ei yksinkertaisesti vangitse radioaktiivista jodia.

johtopäätös

Siksi kordaroni on erittäin tehokas anti-ariminen lääke. Vielä tärkeämpää on valita oikea potilasjohtamistaktiikka alkuperäisen kilpirauhasen patologian esiintyessä tai haittavaikutusten kehittyessä, mikä välttää lääkkeen määräämisen pelon ja perusteettoman peruuttamisen..

Amiodaronin aiheuttama kilpirauhasen toimintahäiriö

lähettäjä:
Kliininen farmakologia ja terapia, 2012, 21 (4)

S. V. Moiseev, 1 N.Y. Sviridenko 2
1 Ensimmäisen MGMU-hoidon ja ammattitautien osasto. I.M.Sechenov, Sisätautien osasto, Peruslääketieteellinen tiedekunta, Moskovan osavaltion yliopisto MV Lomonosova, 2 Venäjän lääketieteellisen akatemian endokrinologinen tutkimuskeskus. Kilpirauhasen toimintahäiriön diagnoosin ja hoidon taktiikoista keskustellaan amiodaronin hoidossa.
Avainsanoja. Amiodaroni, kilpirauhasen vajaatoiminta, tyrotoksikoosi.

Amiodaroni on yli 40 vuoden ajan ollut yksi tehokkaimmista rytmihäiriölääkkeistä ja sitä käytetään laajasti sekä supraventrikulaarisen (ensisijaisesti eteisvärinän) että kammion sydämen rytmihäiriöiden hoidossa. Amiodaroni estää kaliumkanavia (luokan III vaikutus), aiheuttaa sydänlihaksen repolarisaation tasaisen jatkumisen ja pidentää useimpien sydänkudosten tulenkestävän ajanjaksoa. Lisäksi se estää natriumkanavia (luokan I vaikutus) ja vähentää sydämen johtavuutta, sillä on kilpailematon b-adrenerginen estävä vaikutus (luokan II vaikutus) ja estää hitaita kalsiumkanavia (luokan IV vaikutus). Amiodaronin piirre on pieni rytmihäiriöisyys, joka erottaa sen useimmista muista rytmihäiriölääkkeistä. Samanaikaisesti amiodaroni aiheuttaa erilaisia ​​sydämen ulkopuolisia vaikutuksia, pääasiassa muutoksia kilpirauhasen toiminnassa, joita havaitaan 15-20%: lla potilaista [1]. Kun ne ilmestyvät, lääkäri kohtaa aina vaikean dilemman: pitäisikö amiodaroni lopettaa tai voidaanko hoitoa jatkaa kilpirauhashormonilla tai korvaavalla terapialla kilpirauhashormoneilla? Jatkuvaa kiinnostusta tähän ongelmaan todistaa suuri joukko kotimaisia ​​ja ulkomaisia ​​julkaisuja, jotka on omistettu amiodaronin indusoimille kilpirauhanen toimintahäiriöille [2-4].

Mitkä ovat kilpirauhasen toiminnan muutoksen mekanismit amiodaronin vaikutuksesta?

Amiodaronimolekyyli on rakenteeltaan samanlainen kuin tyroksiini (T4) ja sisältää 37% jodia (ts. Noin 75 mg jodia sisältyy yhteen 200 mg: n tablettiin). Kun amiodaroni metaboloituu, noin 10% jodista vapautuu maksassa. Siten, riippuen lääkkeen annoksesta (200-600 mg / päivä), kehossa kulkevan vapaan jodin määrä saavuttaa 7,2 - 20 mg / päivä ja ylittää huomattavasti WHO: n suositteleman päivittäisen saannin (0,15 - 0,3). mg / päivä). Suuri jodikuormitus aiheuttaa suojaavan tukahdutuksen T4: n ja T3: n muodostumisesta ja vapautumisesta (Wolff-Chaikoffin vaikutus) kahden ensimmäisen viikon ajan amiodaronihoidon aloittamisen jälkeen. Loppujen lopuksi kilpirauhanen "karkaa" tämän mekanismin vaikutuksesta, mikä välttää kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymistä. Tässä tapauksessa T4: n pitoisuus normalisoituu tai jopa nousee. Amiodaroni estää myös tyypin I 5-monodeiodinaasia ja estää T4: n muuttumista trijodityroniiniksi (T3) perifeerisissä kudoksissa, pääasiassa kilpirauhanen ja maksassa, ja vähentää myös T4: n ja käänteisen T3: n puhdistumaa. Seurauksena vapaan T4: n ja käänteisen T3: n seerumitasot nousevat ja T3: n pitoisuus laskee 20-25%. Inhiboiva vaikutus jatkuu amiodaronihoidon aikana ja useita kuukausia sen lopettamisen jälkeen. Lisäksi amiodaroni estää aivolisäkkeen tyypin II 5'-deiodinaasia, mikä johtaa aivolisäkkeen T3-pitoisuuden laskuun ja lisääntyneeseen seerumin kilpirauhasstimuloivan hormonin (TSH) pitoisuuteen takaisinkytkentämekanismin avulla [5]. Amiodaroni estää kilpirauhashormonien virtausta plasmasta kudoksiin, erityisesti maksaan. Tämä vähentää T4: n solunsisäistä pitoisuutta ja vastaavasti T3: n muodostumista. Desetyyliamiodaroni, amiodaronin aktiivinen metaboliitti, estää T3: n vuorovaikutusta solun reseptoreiden kanssa. Lisäksi amiodaronilla ja desetyyliamiodaronilla voi olla suora toksinen vaikutus kilpirauhasen follikulaarisoluihin..

Kilpirauhashormonien ja TSH: n määrän muutoksia havaitaan jo ensimmäisinä päivinä amiodaronin antamisen jälkeen [6]. Lääke ei vaikuta tyroksiinia sitovan globuliinin sisältöön, joten kokonaisten ja vapaiden kilpirauhashormonien pitoisuudet muuttuvat yksisuuntaisesti. Kymmenen päivän kuluessa hoidon aloittamisesta TSH- ja käänteisen T3-tasot nousevat huomattavasti (noin 2 kertaa) ja jonkin verran myöhemmin - T4, kun taas kokonaisen T3-pitoisuus laskee. Myöhemmin (> 3 kuukautta) T4-konsentraatio on noin 40% korkeampi kuin alkuperäinen, ja TSH-taso normalisoituu. Pitkäaikaisessa hoidossa kokonais- ja vapaan T3-pitoisuudet pienenevät tai ovat normin alarajassa (taulukko 1) [5]. Nämä häiriöt eivät vaadi korjaamista, ja amiodaronin aiheuttaman tirotoksikoosin diagnoosin ei pitäisi perustua vain kohonneiden tyroksiinitasojen havaitsemiseen [2]..

Amiodaronin aiheuttamiin kilpirauhasen toimintahäiriöiden mekanismeihin kuuluvat lääkkeeseen kuuluvan jodin vaikutukset, samoin kuin muut amiodaronin ja sen metaboliitin vaikutukset (T4: n muuttumisen T3- ja T4-puhdistumaksi, kilpirauhashormonien tukahduttaminen kudoksissa, suora vaikutus kilpirauhanen follikulaarisiin soluihin) rauhaset).

Taulukko 1. Kilpirauhashormonitasojen muutokset amiodaronihoidon aikana

indikaattoritAmiodaronihoidon kesto
3 kuukautta
T4 tai vapaa T4LisääntyäLisääntyä
(enintään 40%
verrataan
lähteen kanssa)
T3 tai ilmainen T3aleneminenaleneminen
Käänteinen T3LisääntyäLisääntyä
TTGLisääntyäNormi
Tyroksiinia sitova globuliiniNormiNormi

Kuinka usein kontrolloida kilpirauhasen toimintaa amiodaronihoidon aikana?

Kaikilla potilailla on selvitettävä kilpirauhasen toimintaindikaattorit, ennen kilpirauhasen toiminnan indikaattorit, ennen kilpirauhasen toimintaindikaattoreita, sekä kilpirauhanen ultraäänitutkimus [1,2]. Seerumin TSH: n, vapaan T4: n ja T3: n tasot tulisi mitata uudelleen kolmen kuukauden kuluttua. Euthyreoosilla potilailla hormonitasoja käytetään tällä hetkellä viitearvoina tuleviin vertailuihin. Sen jälkeen seerumin TSH-pitoisuuksia tulisi tarkkailla joka kuusi kuukautta, kun taas muut hormonitasot mitataan vasta, kun TSH-tasot ovat epänormaalit tai jos kilpirauhasen toimintahäiriöistä on kliinisiä merkkejä. Kilpirauhanen vasta-ainetiitterien määritystä dynamiikassa ei tarvita, koska amiodaroni ei aiheuta autoimmuunihäiriöitä tai aiheuttaa niitä erittäin harvoin. Kilpirauhashormonien ja TSH: n alkuperäiset muutokset, samoin kuin auto-vasta-aineiden esiintyminen lisäävät kilpirauhasen toimintahäiriön riskiä amiodaronihoidon aikana [7,8]. Merkittävässä osassa potilaita, joilla on amiodaronin aiheuttamia kilpirauhanen toimintahäiriöitä, sen vaurioista ei ole toiminnallisia tai rakenteellisia merkkejä ennen tämän lääkityksen aloittamista. Amiodaronihoidon kesto ja lääkkeen kumulatiivinen annos eivät ilmeisesti ennusta kilpirauhan toimintahäiriöiden kehittymistä [9].

On huomattava, että tavanomaisessa kliinisessä käytännössä lääkärit eivät usein noudata suosituksia kilpirauhasen toiminnan seuraamiseksi amiodaronihoidon aikana. Esimerkiksi Uudessa-Seelannissa tehdyn tutkimuksen mukaan kilpirauhasen toiminta mitattiin 61%: lla potilaista, jotka aloittivat amiodaronihoidon sairaalassa, ja 6 ja 12 kuukauden jälkeen vain 32%: lla ja 35%: lla potilaista, jotka jatkoivat terapiaa [10]. Amerikkalaiset kirjailijat ovat maininneet samanlaisia ​​tietoja [11]. Tässä tutkimuksessa kilpirauhasen toimintaindikaattorien määrittämisen alkuvaihe ennen amiodaronihoidon aloittamista yliopistollisella klinikalla ylitti 80%, mutta dynamiikassa merkityksellisten indikaattorien seurantaa suositusvälein tehtiin vain 20%: lla potilaista.

Ennen amiodaronihoitoa, kilpirauhasen toiminta ja kilpirauhasen peroksidaasivasta-aineet on määritettävä ja kilpirauhanen ultraäänitutkimus suoritettava. Hoidon aikana on välttämätöntä tarkkailla TSH-tasoa joka 6. kuukausi. Tyroksiinitasojen nousu amiodaronihoidon aikana ei sinänsä ole kriteeri tyrotoksikoosin diagnosoinnissa.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan epidemiologia amiodaronin hoidossa

Amiodaronihoito voi olla monimutkainen sekä kilpirauhasen vajaatoiminnan että tyrotoksikoosin vuoksi. Tiedot amiodaronin aiheuttamista kilpirauhasen toimintahäiriöistä vaihtelevat melko suuresti (keskimäärin 14-18%) [2]. Ilmeisesti tämä johtuu siitä, että se riippuu maantieteellisestä alueesta, jodin puutteen yleisyydestä väestössä, samoin kuin potilasnäytteen ominaisuuksista (tutkitun ikä ja sukupuoli, kilpirauhasen sairauksien esiintyminen) ja muista tekijöistä. Esimerkiksi amiodaronin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta vaihteli 6 prosentista maissa, joille on ominaista alhainen jodin saanti, 16 prosenttiin, kun jodin saanti on riittävä [5]. Sen kehittymisriski oli korkeampi vanhemmilla ihmisillä ja naisilla, mikä todennäköisesti heijasti kilpirauhasen sairauden esiintyvyyttä näissä potilasnäytteissä. Esimerkiksi naisilla, joilla on kilpirauhasen vasta-aineita, kilpirauhasen vajaatoiminnan riski amiodaronilla oli 13 kertaa suurempi kuin miehillä, joilla ei ollut kilpirauhasen vasta-aineita. [12] Hypotyreoosi kehittyy yleensä amiodaronihoidon alussa ja esiintyy harvoin yli 18 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen..

Amiodaronin aiheuttaman tirotoksikoosin esiintymistiheys on 2–12% [5]. Tyrotoksikoosi voi kehittyä milloin tahansa hoidon aloittamisen jälkeen, samoin kuin rytmihäiriöhoidon lopettamisen jälkeen. Toisin kuin kilpirauhasen vajaatoiminta, se on yleisempää jodin puutoksella väestössä (esimerkiksi Keski-Euroopassa) ja harvemmin riittävän jodin saannin kanssa (esimerkiksi Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa). Amerikkalaisten ja eurooppalaisten endokrinologien tutkimusten mukaan kilpirauhasen vajaatoiminnan rakenteessa vallitsee kilpirauhasen vajaatoiminta Pohjois-Amerikassa (66% tapauksista) ja tyrotoksikoosin Euroopassa (75%) [13]. Riittävän laajassa Alankomaissa tehdyssä tutkimuksessa tyyrotoksikoosin ja kilpirauhasen vajaatoiminnan ilmaantuvuus keskimäärin 3,3 vuoden ajan amiodaronihoidon aloittamisen jälkeen 303 potilaalla ei kuitenkaan eronnut merkittävästi ja oli 8 ja 6 prosenttia [14]..

Venäläisessä tutkimuksessa 133 potilaalla, joiden keski-ikä oli 60 vuotta ja jotka saivat amiodaronia 1–13 vuotta, subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys oli 18% (nimenomainen - vain 1,5%) ja tirotoksikoosin esiintyvyys - 15,8% [15].. Potilailla, joilla oli alun perin samanaikainen kilpirauhasen patologia, sen toiminnan rikkomusten esiintyvyys amiodaronin kanssa oli noin kaksi kertaa suurempi kuin potilailla, joilla ei ollut kilpirauhasen sairautta. Samanaikaisesti toisessa tutkimuksessa 66 potilaalla, jotka saivat amiodaronia yli yhden vuoden ajan, kilpirauhasen vajaatoiminta oli verrattavissa edelliseen tutkimukseen (19,2%), mutta tyrotoksikoosi kehittyi paljon harvemmin (5,8%) [7]. Tyrotoksikoosin ennustajat olivat nuorempia ikäisiä ja miehiä.

Epidemiologisten tietojen vaihtelevuudesta huolimatta on selvää, että amiodaronihoidon aikana kehittyy suhteellisen usein sekä kilpirauhasen vajaatoiminta (ensimmäisten 3–12 kuukauden aikana) että tirotoksikoosi (milloin tahansa, samoin kuin lääkityksen lopettamisen jälkeen). Toimintahäiriön todennäköisyys kasvaa merkittävästi alkuperäisen leesion mukana, joten tällaisissa tapauksissa kilpirauhasen toimintahäiriön oireita tulee seurata huolellisesti.

Amiodaronin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta

Kuten edellä on osoitettu, amiodaroniin sisältyvän jodin saanti aiheuttaa kilpirauhashormonien muodostumisen estämisen (Wolff-Chaikoffin vaikutus). Jos kilpirauhanen ei “liu'u pois” tämän mekanismin vaikutuksesta, kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy. Ylimäärä jodia voi aiheuttaa kilpirauhasen sairauden, kuten autoimmuunisen kilpirauhastulehduksen, koska merkittävä osa potilaista, joilla on amyodaronin indusoima kilpirauhasen vajaatoiminta, havaitsee kilpirauhasvastaiset vasta-aineet [12]. Tällaisissa tapauksissa kilpirauhasen vajaatoiminta jatkuu yleensä amiodaronin lopettamisen jälkeen..

Kilpirauhasen vajaatoiminnan kliiniset oireet amiodaronihoidon aikana ovat tyypillisiä tälle sairaudelle, ja niihin sisältyy väsymys, uneliaisuus, kylmätoleranssi ja kuiva iho, mutta struuma on harvinainen. Goiterin esiintymistiheys kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on noin 20%, jos alueella ei ole jodivajausta, mutta useimmissa tapauksissa se määritetään ennen amiodaronihoitoa [16].

Suurimmalla osalla amiodaronia saaneista potilaista ei ole oireita kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Diagnoosi perustuu kohonneisiin seerumin TSH-tasoihin. Ilmeisessä kilpirauhasen vajaatoiminnassa kokonais- ja vapaan T4-tasot vähenevät. T3-tasoa ei tule käyttää diagnostisiin tarkoituksiin, koska se voi laskea potilailla, joilla on euthyreoosi, koska amiodaroni estää T4: n muuttumista T3: ksi..

Amiodaronin aiheuttama tirotoksikoosi

Erotellaan kaksi amiodaronin aiheuttamaa tyrotoksikoosimuunnosta, jotka eroavat kehitysmekanismeista ja hoitomenetelmistä [1,2,8,17]. Tyypin 1 tyrotoksikoosi kehittyy potilailla, joilla on kilpirauhasen sairaus, mukaan lukien nodulaarinen struuma tai subkliininen versio diffuusista toksisesta goiterista. Syynä siihen pidetään jodin saantia, joka on osa amiodaronia ja stimuloi kilpirauhashormonien synteesiä. Tämän tirotoksikoosivariantin kehitysmekanismi on identtinen hypertyreoosin kanssa mekanismilla jodikorvaushoidon aikana potilailla, joilla on endeeminen struuma. Tässä suhteessa tyypin 1 tyrotoksikoosi on yleisempi maantieteellisillä alueilla, joilla on jodin puutteita maaperässä ja vedessä. Tyypin 2 tirotoksikoosi kehittyy potilailla, joilla ei ole kilpirauhasen sairautta, ja siihen liittyy amiodaronin suora toksinen vaikutus, joka aiheuttaa subakuutin tuhoavan kilpirauhastulehduksen ja syntetisoitujen kilpirauhashormonien vapautumisen verenkiertoon. Sekalainen tyreotoksikoosi, joka yhdistää molemmat vaihtoehdot, on myös eristetty. Viime vuosina jotkut kirjoittajat ovat havainneet tyypin 2 tyrotoksikoosin esiintymisen lisääntyneen, mikä on nykyään todennäköisesti amiodaronin aiheuttaman kilpirauhasen liikatoiminnan pääosa [18]. Nämä muutokset voivat johtua huumehoitoon ehdokkaiden huolellisemmasta valinnasta [18].

Amiodaronin aiheuttamasta kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuvat tyreotoksikoosin klassiset oireet (struuma, hikoilu, käden vapina, painonpudotus) voivat puuttua hiukan tai kokonaan [2], kun taas sydän- ja verisuonihäiriöt ilmestyvät kliinisessä kuvassa. mukaan lukien sydämentykytys, keskeytykset, hengenahdistus fyysisen rasituksen aikana. Mahdollisia tyrotoksikoosin oireita amiodaronilla hoidettaessa ovat sydämen rytmihäiriöiden, kuten eteisvärinän, uusiutuminen, kammiotakykardian kehittyminen ja angina pectoriksen tai sydämen vajaatoiminnan lisääntyminen [19]. Siksi tällaisissa tapauksissa on aina tarpeen määrittää kilpirauhasen toiminnan indikaattorit. Tyreotoksikoosi voi lisätä K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden tuhoamisnopeutta, joten se olisi oletettava selittämättömänä lisääntymällä herkkyyttä varfariinille potilailla, joilla on eteisvärinää ja jotka saavat suun kautta otettavia antikoagulantteja yhdessä amiodaronin kanssa [1]. Tyreotoksikoosin diagnoosi määritetään vapaan T4-pitoisuuden nousun ja TSH-pitoisuuden laskun perusteella. T3: n sisältö ei ole kovin informatiivista, koska se voi olla normaali..

Oikean hoitotaktikan valitsemiseksi on tarpeen erottaa tyretoksikoosi tyyppi 1 ja tyyppi 2 [2]. Kuten edellä on osoitettu, kilpirauhanen lähtötila on tärkeä, etenkin nodulaarisen struuma, joka voidaan havaita ultraäänellä. Hajotetulla toksisella goiterilla voidaan havaita vasta-aineita TSH-reseptoria vastaan. Väri-dopplerografiassa tyypin 1 tirotoksikoosilla kärsivillä potilailla kilpirauhanen verenvirtaus on normaali tai lisääntynyt, ja tyypin 2 tyrotoksikoosin yhteydessä sitä ei ole tai se on vähentynyt.

Jotkut kirjoittajat ehdottavat interleukiini-6: n, joka on kilpirauhanen tuhoutumisen merkki, käyttöä erotdiagnostiikkaan. Tämän välittäjän pitoisuus kasvoi merkittävästi tyypin 2 tirotoksikoosin yhteydessä, eikä se muuttunut tai lisääntynyt hiukan tyypin 1 tirotoksikoosin yhteydessä [20]. Yksittäiset tutkimukset eivät kuitenkaan ole vahvistaneet tämän indikaattorin diagnostista arvoa. Lisäksi interleukiini-6: n pitoisuus voi nousta samanaikaisten sairauksien, esimerkiksi sydämen vajaatoiminnan, kanssa. On ehdotettu, että interleukiini-6: n pitoisuus olisi määritettävä dynamiikassa potilaille, joilla on tyypin 2 tirotoksikoosi, ja tämän välittäjän korkealle tasolle (esimerkiksi patogeneettisen hoidon lopettamisen aikana) [21].

Amiodaronin aiheuttaman kahden tyyppisen tirotoksikoosin erotusdiagnostiikassa käytetään myös sintigrafiaa 131 I: llä, 99 m Tc: llä tai 99 m Tc-MIBI: llä. Tyypin 1 tirotoksikoosille on ominaista normaali tai lisääntynyt radioaktiivisen lääkkeen kertyminen, kun taas tyypin 2 pyrotoksikoosilla se vähenee merkittävästi kilpirauhasen kudoksen tuhoutumisen seurauksena. Jotkut tutkijat eivät kuitenkaan ole vahvistaneet tuikun käyttöä 131I: n kanssa kahden tyyppisen tyrotoksikoosin erotusdiagnoosissa amiodaronin hoidossa [22].

Tyrotoksikoosin oire amiodaronin hoidossa voi olla rytmihäiriön uusiutuminen, angina pectoriksen lisääntyminen tai sydämen vajaatoiminta. Diagnoosi perustuu TSH-tasojen laskuun ja T4-pitoisuuden nousuun. Tyretoksikoosin 1 (jodin aiheuttaman) ja 2 (amiodaronin sytotoksinen vaikutus) erotdiagnoosissa, kilpirauhasen sairauden historia, ultraäänitutkimuksen tulokset väri-dopplerografialla ja kilpirauhasen scintigrafialla, interleukiini-6: n taso.

Amiodaronin aiheuttamien kilpirauhasen toimintahäiriöiden hoito

Kilpirauhasen vajaatoiminta Amiodaronin käytön lopettaminen johtaa monissa tapauksissa kilpirauhasen toiminnan palautumiseen 2–4 kuukauden kuluttua [23], vaikka kilpirauhasen vajaatoiminta jatkuu yleensä auto-vasta-aineiden läsnäollessa. Eutyreoosin palautumista voidaan nopeuttaa käyttämällä kaliumieskloraattia lyhytaikaisesti, myös jatkamalla amiodaronihoitoa [24,25]. Tämä lääke estää jodin pääsyn kilpirauhanen ja vastaavasti sen estävän vaikutuksen kilpirauhashormonien synteesiin. Useimmat kirjoittajat eivät suosittele hoitoa kaliumperkloraatilla, koska kilpirauhasen vajaatoiminnan uusiutumisen riski on suuri sen lopettamisen jälkeen, samoin kuin mahdollisuus kehittää vakavia ei-toivottuja vaikutuksia, mukaan lukien aplastinen anemia ja nefroottinen oireyhtymä [1,23]

Potilaille, joilla on avoin kilpirauhasen vajaatoiminta, suositellaan korvaushoitoa levotyroksiinilla. Se alkaa vähimmäisannoksella 12,5–25 μg / päivä, jota lisätään vähitellen joka 4. – 6. Viikko TSH: n ja EKG: n valvonnassa tai päivittäistä EKG: n tarkkailua varten. Korvaushoidon tehokkuuden kriteerit ovat oireiden (jos sellaisia ​​on) vähentäminen ja TSH-tasojen normalisoituminen. Subkliinisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa välitön levotyroksiinihoito on perusteltua kilpirauhasen vasta-aineiden läsnäollessa, koska tällaisissa tapauksissa on suuri todennäköisyys kehittää ilmeinen kilpirauhasen vajaatoiminta [23]. Jos auto-vasta-aineita ei ole, päätös korvaushoidosta tehdään yksilöllisesti. Kilpirauhasen toiminnan jatkuvaa seurantaa suositellaan (3 kuukauden välein). Kuten edellä on osoitettu, seerumin T4-tasot nousevat yleensä amiodaronihoidon aikana. Sen mukaisesti sen aleneminen normin alarajaan yhdessä TSH-pitoisuuden nousun kanssa saattaa viitata korvaushoidon tarpeeseen [23].

Tyreotoksikoosi. Amiodaronin indusoima tyrotoksikoosi on vaarallinen tila, johon liittyy lisääntynyt kuolleisuus, etenkin ikääntyneillä potilailla, joilla vasemman kammion toiminta on heikentynyt [26]. Tältä osin on tarpeen palauttaa ja ylläpitää euthyreoosi mahdollisimman pian. Jos tyrotoksikoosin tyyppiä ei ole mahdollista määrittää, on tarpeen toimia samanaikaisesti eri kilpirauhasen vaurioiden mekanismeissa, etenkin vaikeassa tirotoksikoosissa, vaikka yhdistelmähoitoon liittyy haittavaikutusten lisääntyminen. Lievässä, pääasiassa tyypin 2, tyrotoksikoosissa kilpirauhasen toiminnan spontaani palauttaminen amiodaronin poistamisen jälkeen on mahdollista. Tyypin 1 tyrotoksikoosilla vasteen todennäköisyys amiodaronin poistamiselle on kuitenkin pieni.

Kilpirauhashormonien synteesin tukahduttamiseksi tyypin 1 tyreotoksikoosilla kärsivillä potilailla käytetään suuria annoksia kilpirauhasen vastaisia ​​lääkkeitä (metamimatsoli 40–80 mg tai propyylitiourasiili 400–800 mg) [2]. Rehevä kilpirauhasen vajaatoiminta tapahtuu yleensä 6–12 viikon kuluttua. Tyretoksikoosin laboratoriokompensoinnin jälkeen tyreostaattisen aineen annosta pienennetään. Euroopassa tyypin 1 tyreotoksikoosin hoitoon käytetään usein kaliumperkloraattia, joka estää jodin saannin kilpirauhasen annoksessa ja parantaa reaktiota tionamidihoitoon. Tätä lääkettä määrätään suhteellisen lyhyeksi ajaksi (2–6 viikkoa) enintään 1 g: n päiväannoksina vakavien haittavaikutusten riskin vähentämiseksi [27].

Tyypin 2 tyrotoksikoosissa (tuhoava kilpirauhastulehdus) käytetään kortikosteroideja. Prednisolonia määrätään annoksella 40 mg / päivä, joka alkaa vähentyä 2–4 viikon kuluttua kliinisestä vasteesta riippuen. Hoidon kesto on yleensä 3 kuukautta. Potilaiden tila paranee usein ensimmäisen viikon kuluessa kortikosteroidihoidon aloittamisesta [28]. Tioniamidit, joilla on tyypin 2 tyreotoksikoosi, eivät ole tehokkaita. Esimerkiksi retrospektiivisessä tutkimuksessa kilpirauhasen liikatoiminnan merkit jatkuivat 6 viikon jälkeen 85 prosentilla tyreostaattisilla potilailla hoidetuista potilaista ja vain 24 prosentilla potilaista, joille oli määrätty prednisolonia [29]. Tionamidihoito on perusteltua potilailla, joilla on tyypin 2 tyrotoksikoosi ja jotka eivät reagoi kortikosteroidihoitoon (sairauden sekoittuneen muodon todennäköisyys), samoin kuin potilailla, joiden diagnostinen tutkimus ei mahdollista erottaa kahta tyyppistä tirotoksikoosia [8]. Viimeksi mainitussa tapauksessa määrätään tionamidin ja prednisonin yhdistelmä, ja 2 viikon kuluttua määritetään vapaan T3-taso. Jos se vähenee 50% (tuhoisa kilpirauhastulehdus), voit peruuttaa tyreostaattisen ja jatkaa prednisolonin käyttöä. Kun vapaan T3-pitoisuus laskee alle 50% (lisääntynyt kilpirauhashormonien synteesi), tyreostaattista hoitoa jatketaan ja prednisoloni peruutetaan [2].

Jos yhdistetty lääkehoito on tehoton, suoritetaan subtotaalinen kilpirauhan resektio tai tiroidektoomia [2]. Vaikka kirurgiseen hoitoon liittyy monimutkaisia ​​komplikaatioita, mukaan lukien kuolema, leikkauksen viivästyttämiseen saattaa kuitenkin liittyä vielä suurempi riski [28]. Mayo-klinikalla (USA) tehdyn retrospektiivisen tutkimuksen [34] mukaan 34 potilaalla, joilla on amiodaronin aiheuttama tirotoksikoosi, kirurgisen hoidon indikaatioita olivat lääkehoidon tehottomuus (noin kolmannes tapauksista), tarve jatkaa amiodaronin ottamista, sydämen vajaatoiminnan dekompensaatio, vakavat oireet kilpirauhasen liikatoiminta ja sydänsairaudet, jotka vaativat kilpirauhasen toiminnan välittömän palauttamisen. 80 prosentilla potilaista amiodaronihoitoa jatkettiin leikkauksen jälkeen. Kirurginen hoito on perusteltua myös yhdistelmällä amiodaroniin liittyvää tirotoksikoosia ja myrkyllistä myrkyllisyyttä [2]. Tyroidektomia tehdään mieluummin paikallispuudutuksella [31].

Alueilla, joilla on rajallinen jodin puutos, potilaille, joilla on diffuusi tai nodulaarinen struuma, joilla radioisotoopin imeytyminen on normaalia tai lisääntynyt, ja konservatiivisen terapian vaikutuksen puuttuessa, hoito radioaktiivisella jodilla on tarkoitettu [2]. Tyypin 2 tyrotoksikoosissa tämä hoito ei ole tehokas [8].

Plasmanvaihdolla voidaan poistaa kilpirauhashormonit verenkierrosta, mutta tämän hoitomenetelmän vaikutus on yleensä ohimenevä. Plasmafereesin käyttöä haittaavat myös korkeat kustannukset ja heikko saatavuus [17]. Litiumin tehokkuutta amiodaronin aiheuttamassa tyrotoksikoosissa ei ole osoitettu [17].

Amiodaronin aiheuttamassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa indikoidaan kilpirauhashormonikorvaushoito. Amiodaroniin liittyvän tyrotoksikoosin hoitostrategia riippuu kilpirauhasen vaurion tyypistä. Tyypin 1 tyreotoksikoosin yhteydessä määrätään tyreostaatikot, ja tyypin 2 - kortikosteroidien - tyreotoksikoosin. Ellei tyrotoksikoosin tyyppiä ole mahdollista selvittää, yhdistelmähoito on perusteltua. Jos lääkehoito on tehoton, leikkaus voidaan suorittaa..

Alkuperäinen Amiodarone tai Generics

Viime vuosina tutkijat ovat houkutelleet mahdollisista seurauksista, kun alkuperäinen Cordarone korvataan amiodaronin geneerisillä lääkkeillä. M.Tsadok et ai. [32] retrospektiivisessä tutkimuksessa kilpirauhasen toimintahäiriöiden esiintyvyyttä tutkittiin 2804: llä ja 6278: lla eteisvärinää sairastavilla potilailla, jotka saivat alkuperäistä amiodaronia ja geneerisiä rytmihäiriölääkkeitä. Keskimääräinen amiodaroniannos molemmissa ryhmissä oli 200 mg / päivä. Kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys ei eronnut merkittävästi ryhmien välillä (kertoimen suhde 0,97; 95%: n luottamusväli 0,87-1,08). Joidenkin kliinisten tutkimusten ja tapausraporttien tulokset kuitenkin viittaavat siihen, että alkuperäisen lääkkeen korvaaminen geneerisillä lääkkeillä voi johtaa voimakkaisiin muutoksiin vaikuttavan aineen ja / tai sen metaboliitin pitoisuuksissa veressä ja vakaviin kliinisiin seurauksiin (rytmihäiriön toistuminen, rytmihäiriövaikutus ja jopa kuolema) [33]. Suurin vaara on yleisen amiodaronin toistuva vaihtaminen, joka voi vaihdella merkittävästi farmakokinetiikan ominaisuuksista. J. Reiffel ja P. Kowey [34] suorittivat tutkimuksen 64 johtavasta amerikkalaisesta rytmihäiriön tutkijasta, joita pyydettiin ilmoittamaan, havaittiinko rytmihäiriöiden uusiutumista korvaamalla alkuperäiset rytmihäiriölääkkeet geneerisillä lääkkeillä. Noin puolella heistä esiintyi rytmihäiriöitä (mukaan lukien kammiovärinä, kammiotakykardia, eteisvärinä ja eteisvärinät), jotka liittyivät ehdottomasti tai todennäköisesti alkuperäisen lääkkeen korvaamiseen. Rytmihäiriöiden toistumista rekisteröitiin yhteensä 54, mukaan lukien 32 tapausta, joissa Cordarone korvattiin yleisellä amiodaronilla. Kolme potilasta on kuollut. Joissakin tapauksissa rytmihäiriöiden toistumisen ja rytmihäiriöiden korvaamisen välinen suhde vahvistettiin toistuvilla provosoinneilla tai analyysillä lääkeaineiden pitoisuuksista seerumissa plasmassa. Niinpä noin puolella vastaajista oli ongelmia rytmihäiriölääkkeen vaihtamisessa, ja kaikissa näissä tapauksissa alkuperäinen lääke korvattiin sen kopialla. J. Reiffelin [35] mukaan rytmihäiriölääkkeitä ei pidä korvata potilailla, joilla on henkeä uhkaavia rytmihäiriöitä, rytmihäiriöitä, jotka voivat aiheuttaa tajunnan menetyksen, eikä tapauksissa, joissa lääkkeiden pitoisuuden nousu veressä voi johtaa rytmihäiriövaikutuksiin..

Pitäisikö amiodaronin käyttö lopettaa kilpirauhasen vajaatoiminnan vuoksi?

Kilpirauhasen toimintahäiriön kehittyessä on toivottavaa peruuttaa amiodaroni, mikä voi joissain tapauksissa johtaa eutyreoosin palautumiseen. Amiodaronin poistaminen on kuitenkin mahdollista, eikä se ole perusteltua kaikissa tapauksissa [28]. Ensinnäkin, amiodaroni on usein ainoa lääke, joka voi hallita rytmihäiriöitä. Toiseksi, amiodaronilla on pitkä puoliintumisaika, joten sen vaikutukset voivat jatkua useita kuukausia. Vastaavasti lääkityksen lopettaminen ei saa johtaa kilpirauhasen toiminnan paranemiseen ja aiheuttaa rytmihäiriön uusiutumista. Kolmanneksi, amiodaroni voi toimia T3-antagonistina sydämen tasolla ja estää T4: n muuttumisen T3: ksi, joten hoidon keskeyttäminen voi jopa lisätä sydämen tyretoksikoosin ilmenemismuotoja. Lisäksi on vaikea ennustaa uuden rytmihäiriölääkkeen antamisen seurauksia tyretoksikoosipotilaalle, jonka kudokset, sydänliha mukaan lukien, ovat kyllästettyjä amiodaronilla. Tässä suhteessa potilaille, joilla on vakavia rytmihäiriöitä, erityisesti hengenvaarallisia, on turvallisempaa olla peruuttamatta amiodaronia, vaan jatkamaan lääkitystä samalla kun hoidetaan kilpirauhasen toimintahäiriöitä. Amerikkalaisen kilpirauhasen kilpailuyhdistyksen ja amerikkalaisen kliinisen endokrinologien liiton vuonna 2011 antamat suositukset [28] osoittavat, että amiodaronihoidon jatkaminen tyrotoksikoositapauksissa olisi tehtävä erikseen kuultuaan kardiologia. Venäläiset asiantuntijat, jotka ovat tutkineet monien vuosien ajan amiodaronin aiheuttamia kilpirauhasen toimintahäiriöitä, katsovat myös, että on suositeltavaa korvata kilpirauhasen vajaatoiminnan tai korvaavan hoidon toimenpiteet jatkamalla amiodaronin ottamista, jos sitä määrätään kohtalokkaiden kammioperäisten rytmihäiriöiden ennaltaehkäisyyn tai peruuttamiseen lääke on mahdoton muista syistä (kaikenlaiset rytmihäiriöiden muodot, joilla esiintyy vakavia kliinisiä oireita, joita ei voida eliminoida muulla rytmihäiriöiden hoidolla) [2]. Kuten edellä todettiin, vaikeissa tapauksissa, jos sinun on palautettava nopeasti kilpirauhasen toiminta ja lääkehoidon tehottomuus, voidaan tehdä tiroidektomia..

Hypotyreoosin kehittymiseen ei liity amiodaronin rytmihäiriöiden heikkenemistä, eikä se ole osoitus sen poistamisesta, eikä korvaushoito levotyroksiinilla johda sydämen rytmihäiriöiden jatkumiseen [36]. Useat pienet tutkimukset ovat osoittaneet, että tyrotoksikoosi voidaan hoitaa tehokkaasti jatkamalla amiodaronin antamista. Esimerkiksi S.E. Serdyuk et ai. [7] ei lopettanut hoitoa tällä lääkkeellä 87%: lla potilaista, joilla oli amiodaronin aiheuttama tirotoksikoosi. Näillä potilailla euthyreoosin palautumista seurasi amiodaronin rytmihäiriöiden tehostuminen. F. Osman et ai. [37] pani merkille amiodaronin aiheuttaman tyrotoksikoosin vertailukelpoisen tehon potilailla, jotka jatkoivat ja lopettivat rytmihäiriöiden hoidon tällä lääkkeellä. S.Eskes et ai. [38], euthyreoosi saavutettiin kaikilla 36 tyypin 2 tirotoksikoosipotilaalla, joille tehtiin patogeneettinen hoito amiodaronia ottaen. F. Bogazzi et ai. [39] pilottitutkimuksessa osoitettiin, että amiodaronin jatkuva antaminen voi hidastaa euthyreoosin palautumista tyypin 2 tyrotoksikoosilla, vaikka tämä tosiasia on vahvistettava lisätutkimuksissa.

Tyretoksikoosin korvaaminen tai kilpirauhasen vajaatoiminnan korvaushoito voidaan suorittaa amiodaronin jatkuvan käytön taustalla, jos sitä määrättiin kohtalokkaan kammioperäisten rytmihäiriöiden ehkäisyyn tai jos lääkityksen lopettaminen ei ole mahdollista muista syistä.

Cordarone ja kilpirauhasen patologia. Myytit ja todellisuus.

Cordarone ja kilpirauhasen patologia
Myytit ja todellisuus

T.V. ADASHEVA, MD, professori, nimeltään Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto, terapian ja perhelääketieteen laitos A. I. Evdokimova,
Moskovan DZ: n kaupungin kliinisen sairaalan nro 11 endokrinologi O.YU.DEMICHEVA, korkeimman luokan lääkäri, EASD: n jäsen.

”Meidän on usein lähetettävä terapialaivoimme
pelkuruuden sarkojen ja piittaamattomuuden kallioiden välillä...
Mutta emme täytä täysin velvollisuuttamme sairaita kohtaan,
jos täytämme yhden osan Hippokraattisesta käskystä “älä tee haittaa”
ja unohda toinen - "apu". (B.E. Votchal, 1965).

Valitettavasti käytännöllisessä lääketieteessä muodostuu valitettavasti vääriä, vääriä ajatuksia tiettyjen hoitomenetelmien käytöstä, diagnoosista ja sovellettujen interventioiden sivuvaikutuksista. Usein me itse - lääkärit, tutkijat, asiantuntijat, osallistumme tällaisten "myyttien" muodostumiseen. Tässä artikkelissa yritämme hajottaa myyttejä, jotka juurtuneet kliiniseen käytäntöön Cordaronin käytön riskeistä.

  1. 1. Kilpirauhasen toiminnan häiriöt Cordarone-hoidon aikana kehittyvät erittäin usein.

”Amiodaroni on suositeltava keino potilailla, joilla on kohtalainen CHF (I-II FC) ja kammioperäiset rytmihäiriöt, vaikka on muistettava, että vähintään 40%: lla potilaista se aiheuttaa vaarallisia sivuvaikutuksia (useimmiten, etenkin Venäjällä, kilpirauhasen toimintahäiriöt) ) ”- Kansalliset suositukset sydämen vajaatoiminnan diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi, 2009.

  1. 2. Kaikki kilpirauhanen patologiat ovat vasta-aiheita lääkkeen nimittämiselle

"Vasta-aiheet Cordaronen käytölle - kilpirauhasen toimintahäiriöt (kilpirauhasen vajaatoiminta, kilpirauhasen vajaatoiminta)" - abstrakti lääkkeelle vidal.ru

  1. 3. Kilpirauhanen minkä tahansa patologian kehittyminen Cordaronen vastaanottojen taustalla edellyttää lääkkeen välitöntä lopettamista

Amiodarone (Cordaron) on jodisoitu rasvaliukoinen johdannainen bentsofuraanista. Kemiallisessa rakenteessa se on samanlainen kuin tyroksiini, mutta sillä ei ole ominaisuuksia..

Cordaronen koostumus sisältää 37,5% jodia, eli yksi tabletti (200 mg) sisältää 75 mg jodia. Kehon päivittäinen joditarve on 150-200 mikrog. Siten lääkkeen yksi tabletti sisältää 500 päiväannosta jodia. Kuitenkin vain 10%: lla molekyyleistä tehdään deododointi päivittäin. Seurauksena yhdestä Cordarone-tabletista vapautuu noin 7,5 mg epäorgaanista jodia päivässä (50 vuorokausiannosta). Jos potilas ottaa korkean tyydyttävän annoksen Cordaronea (1200 mg päivässä), niin hän saa kerralla melkein vuotuisen jodin määrän (300 vuorokausiannosta). Useimpien sivuvaikutusten kehittyminen on lääkkeen korkea jodipitoisuus ja kyky kumuloitua elimissä ja kudoksissa.

Amiodaronilla on suuri jakautumistilavuus kudoksissa (60 l / kg) ja sillä on ainutlaatuiset lipofiiliset ominaisuudet. Tämän vuoksi se kertyy suurina määrinä maksaan, keuhkoihin, ihoon, rasvakudokseen, kilpirauhanen ja muihin elimiin. Amiodaronin pitoisuus sydänlihaksessa on 10-50 kertaa suurempi kuin veriplasmassa.

Tärkein amiodaronin eliminaatioreitti on maksa, lääke ei käytännössä eritty munuaisten kautta, joten annoksen muuttamista munuaisten vajaatoiminnan vuoksi ei tarvita.

Lääkkeen ja sen metaboliittien ominaispiirre on pitkä puoliintumisaika - 31–160 päivää. Kudosvarastojen kyllästämiseksi vaaditaan kokonaisannos 10 - 15 grammaa lääkettä, ja siksi rytmihäiriöiden tehokkuutta voidaan arvioida vasta saavutettuaan pienin kyllästyvä annos (10 grammaa). Korkea saostuminen kudoksiin selittää Cordaronen erittäin pitkän rytmihäiriövaikutuksen, joka antaa sinun käyttää lääkettä kerran päivässä ja ylläpitää rytmihäiriöiden vaikutusta 10-150 päivän ajan peruutuksen jälkeen.

Cordaronin, jonka tiedetään kuuluvan luokan III AAP: iin, farmakologinen ainutlaatuisuus on, että sillä on itse asiassa kaikkien antiarytmioiden pääryhmien lääkkeiden elektrofysiologiset ominaisuudet:

  • Kaliumkanavien inaktivointi sydänsolujen kalvossa - luokan III AAA: n (d-sotaloli, dofetilidi ja ibutilidi) elektrofysiologiset ominaisuudet;
  • Nopeiden natriumkanavien inaktivointi sydänsolujen kalvoihin - AAP I: n elektrofysiologiset ominaisuudet (kinidiini, propafenoni jne.);
  • Hitaiden kalsiumkanavien inaktivointi sydänsolujen kalvoihin - luokan 4 AAA: n elektrofysiologiset ominaisuudet (verapamiili, diltiatseemi):
  • Antiadrenerginen vaikutus - luokan II AAP (propranololi, bisoprololi jne.).

Siksi amiodaronilla (Cordaron), jota pidetään luokan III AAP: na, on todella kaikkien AAP: n pääryhmien lääkkeiden elektrofysiologiset ominaisuudet.

Cordaronilla on myös joukko positiivisia vaikutuksia, jotka eivät liity sen rytmihäiriöiden ominaisuuksiin (kuva 1):

  • Verisuonten laajeneminen (sepelvaltimo- ja perifeeriset verisuonet), kyky estää sepelvaltimoiden kouristuksia;
  • Vähentynyt sydänlihaksen hapenkulutus ja makroergisten fosfaattien kertyminen sydänsoluihin;
  • Lisääntynyt typpioksidin vapautuminen endoteelisoluista;
  • Turvallisuus, kun sitä määrätään potilaille, joilla on CHF, koska sillä on lievä negatiivinen inotrooppinen vaikutus.

Pitkäaikaisessa Cordarone-hoidossa voidaan havaita erilaisia ​​haittavaikutuksia. Kun käytetään pieniä Cordarone-annoksia (enintään 200 mg / päivä) eteisvärinän ja eteisvärinän paroksysmien estämiseen, haittavaikutusten yleisyys vaihtelee suuresti - 17-52%. Rytmihäiriövaikutuksia, etenkin “pirouette” -tyyppistä kammiotakardiaa (torsade de point), havaitaan erittäin harvoin (0,3%) ja paljon harvemmin kuin käytettäessä ryhmää I-AAA.

Joten L. Harrisin mukaan, joka tiivisti Cordaronin tehoa ja turvallisuutta koskevan 88 kliinisen tutkimuksen tulokset 7834 potilaalla, hoidon yleisimmät sivuvaikutukset olivat ihovauriot (6,8%), maha-suolikanavan häiriöt (5,2%) ja bradykardia ( 1,1%), kilpirauhasen vajaatoiminta (1,0%), keuhkoinfiltraatit (0,9%) ja kilpirauhasen vajaatoiminta (0,7%). P. Piccinin mukaan kilpirauhasen myrkyllisyys todettiin 3,9 prosentilla Cordarone-tapauksista. Muiden tutkimusten tulokset viittaavat kilpirauhasen patologian kehittymiseen jopa 18%: iin tapauksista Cordaron-annosta. Tämä tilastojen vaihtelut selittyvät todennäköisimmin erilaisten algoritmien käytöllä kilpirauhastoiminnan ja tutkittujen potilaiden erilaisten populaatioiden diagnosointiin ja seurantaan..

KUINKA THYROID-RUNKO toimii?

Cordaronen vaikutusmekanismien ymmärtämiseksi kilpirauhanen on ensin muistettava joitain yleisiä näkökohtia kilpirauhanen toiminnasta. Kilpirauhanen epäorgaaniset jodi- ja tyrosiiniaminohapot syntetisoivat kilpirauhashormoneja: tetrajodotyroniinia (T4) ja trijodityroniinia (T3). Enimmäkseen T4 (98,5%) ja pieni määrä T3 (1,5%) vapautuu verenkiertoon. Useimmat hormonit liittyvät kuljetusproteiineihin. Palaute hypotalamuksesta ja aivolisäkkeestä riippuu kilpirauhashormonien vapaista fraktioista (T4 vapaa ja T3 vapaa)..

Kilpirauhasen stimulaatiota suorittaa aivolisäkkeen kilpirauhasta stimuloiva hormoni (TSH tai TSH) endokrinologisen palautteen periaatteen mukaisesti.

CORDARONIN OSALLISTUJEN TYROIDITOIMINNAN MAHDOLLISET RISKIT

Suurimmalla osalla Cordaronea saaneista potilaista on edelleen euthyreoosi, mutta Cordaroniin liittyvä kilpirauhasen toimintahäiriö (tyrotoksikoosi tai kilpirauhasen vajaatoiminta) kehittyy 15–20%: n tapauksista. Kordaronin aiheuttama tyrotoksikoosi on yleisempää jodin puutosalueilla (jopa 10%). Kordaronin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta on yleisempi jodirikkailla alueilla (jopa 13%). (Amiodarone ja kilpirauhasen: päivitys 2012. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Martino E.J Endocrinol Invest. 2012 19. maaliskuuta).
Cordaronin vaikutus kilpirauhanen johtuu toisaalta lääkkeen suorista vaikutuksista ja toisaalta korkeiden jodipitoisuuksien vaikutuksesta (jodin aiheuttamat vaikutukset).

Jodin aiheuttamat vaikutukset
- voidaan havaita ottaessaan jodia sisällä (ruoka, huuhtelut); jodikontrastidiagnostiikkalääkkeiden käyttöönotto; hoito jodipitoisilla lääkkeillä (amiodaroni)

Jodin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta (Wolf-Tchaikovin vaikutus)
Kerta-annokset suuria jodiannoksia aiheuttavat ohimenevän kilpirauhanen salpauksen. Tämä vaikutus on lyhytaikainen ja palautuva terveellä kilpirauhanen.

Jodin aiheuttama tyrotoksikoosi (jodi-Bazedov-vaikutus)
Se on päinvastainen kuin Wolf-Tchaikov -vaikutus: kilpirauhanen toiminnallisen autonomian aktivointi suuren jodinoton jälkeen.
Sitä havaitaan useammin henkilöillä, joilla on alkuperäinen kilpirauhasen vajaatoiminta: Gravesin tauti; nodulaarinen myrkyllinen struuma.

CORDARONIN SUORA TOIMINTA
TYROIDIMENETELMÄSSÄ

  • Yhteisvaikutukset kardiomyosyyttien kilpirauhashormonien reseptoreiden kanssa: kilpirauhashormonien kilpailullinen estäminen johtaa "paikallisen" kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymiseen.
  • Tyypin I ja tyypin II 5-dejodinaasin estäminen: tyyppi I - T4: n heikentynyt muuntaminen T3: ksi; Tyyppi II - lisääntynyt TSH.
  • Pienempi beeta-adrenoreseptorien tiheys: sympatolyyttinen vaikutus.
  • Sytotoksinen vaikutus: lääkkeiden tyreoidiitti.

Yhdessä kolmannessa Cordaronea saaneista potilaista tyypin 5 deiodinaasi I: n aktiivisuuden vähentymisen takia T4 ja palautuva (passiivinen) T3 lisääntyvät, samalla kun vähentävät aktiivista T3: ta. Toisin sanoen, vaikka vapaa T4 on lisääntynyt, tyrotoksikoosia ei havaita (taulukko nro 1).

Taulukko nro 1. Kilpirauhashormonien ja TSH-tasot eutyroidisilla potilailla
Cordarone-hoidon aikana (Basaria S, Cooper DS. Amiodarone ja kilpirauhasen. Am J. Med 2005; 118; 706-714)

IndeksiHoito kestää alle 3 kuukautta.Hoidon kesto on yli 3 kuukautta.
T4 tai svT4Nousua 50%Nousua 20-40% alkuperäisestä
TK tai SVTZAlennettu 15-20%Laskettu tai normaali
RTZNoussut> 200%Noussut> 150%
TTGNousua 20-50%Normi

TYROIDITUTKIMUS
ENNEN KORDARONIN NIMITTÄMISTÄ

  • Anamneesi: merkinnät aiemmin tunnistettuihin kilpirauhasen sairauksiin.
  • Tutkimus: kilpirauhasen vajaatoiminnan tai kilpirauhasen vajaatoiminnan ilmeisten kliinisten oireiden poissulkeminen.
  • Kilpirauhanen palpaatio: arvioida onko struuma, solmut.
  • Laboratoriotestit: verta TSH: lle (jos Cordarone-valmisteen antaminen hätätilanteessa on tarpeen, ota veri ennen lääkkeen antamista, jotta voitaisiin myöhemmin arvioida kilpirauhasen toiminta ennen Cordarone-hoitoa).

Algoritmi kilpirauhasen toiminnan arvioimiseksi ennen Cordaronin nimittämistä:
TSH (μMU / ml):

  • 0,4 - 4,0: EUTHYROESIS - lisätutkimusta ei tarvita
  • > 4.0: kilpirauhasen vajaatoiminta - lisätutkimus: T4 St. + AT TPO: hon
  • kilpirauhasen rakenteet ennen Cordaronin nimittämistä:
    tunnustelu:

  • EI GOITERIA, NUTTIT ÄLÄ PALPULE - ylimääräistä tutkimusta ei tarvita
  • NODIT / GOITER PALPIRATED - lisätutkimus: ultraääni; jos ultraäänisolmukkeilla> 1 cm: TAB (hienoneula-aspiraatiopsio) THYROIDITUTKIMUS CORDARONIN MÄÄRITTÄMISEN JÄLKEEN
    Algoritmi kilpirauhasen toiminnan arvioimiseksi potilailla, joilla on euthyreoosi ja jotka saavat Cordarone-hoitoa

Kuuden kuukauden välein: TTG + T4 -sovitus.

  • Normaaliarvoilla - seuraava tutkimus 6 kuukauden kuluttua
  • Lisääntynyt TSH normaalilla T4-svobilla. = subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta: havainto; seuraava tutkimus 3 kuukauden kuluttua.
  • Lisääntynyt TSH alhaisella T4-svobilla. = ilmeinen kilpirauhasen vajaatoiminta: hoito levotyroksiinilla.
  • Alentunut TSH normaalissa / koholla T4-svobissa. = kilpirauhasen vajaatoiminta: lisätutkimus - T3 Sv., TSH-reseptorin AT tai kilpirauhasen tuikografia (scintigrafia Cordarone-hoidon aikana ei ehkä ole informatiivista), ultraääni; hoito.

Se ei johda Cordaronen rytmihäiriöiden vähentymiseen. Se kehittyy useammin vanhuksilla ja naisilla, sukupuolisuhde on 1,5: 1;

synnyssä:
- AIT: n eteneminen
- Susi-Tšaikovin vaikutus (ohimenevä kilpirauhasen vajaatoiminta);
- tuhoavan kilpirauhastulehduksen tulos.

Cordaroniin liittyvän kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito:
I vaihtoehto

Hävitä amiodaroni. Amiodaronin peruuttamisen jälkeen euthyreoosi toipuu yleensä muutaman kuukauden kuluttua (lääkkeen pitkästä vieroitusajasta johtuen).

Kilpirauhashormonikorvaushoito: potilaille määrätään levotyroksiini. Kohde-TSH on erittäin normaali (2,0 - 4,0 μMU / ml). Hoito on suositeltavaa aloittaa vähimmäisannoksilla: 12,5–25 mikrog / vrk, annosta asteittain nostamalla, TSH: n valvonnassa, välillä 7–8 viikkoa, vakaan levotyroksiiniannoksen taustalla..

Subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan yhteydessä korvaavasta hoidosta päätetään yksilöllisesti (levotyroksiinin anto-indikaatiot: dyslipidemia, masennus, TSH> 10 μIU / ml ja muut eutyreoosin saavuttamista edellyttävät tilat)..

Cordarone-indusoitu tirotoksikoosi (CIT)

CIT havaitaan useammin miehillä (3: 1). KIT johtaa Cordaronen rytmihäiriöiden vähentymiseen. KIT: n esiintyvyys ei riipu Cordaronen päivittäisistä ja kumulatiivisista annoksista. Lääkkeen käytön aloittamisen ja tirotoksikoosin kehittymisen välillä voi kulua kauan (jopa 3 vuotta). CIT voi kehittyä useita kuukausia Cordaronen peruuttamisen jälkeen. (JClin Endocrinol Metab. 2009 tammikuu; 94 (1): 109-14).

KIT: n kliiniset piirteet:
- Kehittyy pääasiassa vanhuksilla.
- Tyypilliset tyrotoksikoosin oireet (struuma, painonpudotus, hikoilu, vapina) voivat olla lieviä tai puuttua. (J. Thyroid Res. 2012; 2012: 210529. Epub 2012 12. helmikuuta 12. Stan MN, Hess EP, Bahn RS, USA.)

Tyrotoksikoosioireyhtymällä Cordarone-hoidon aikana voi olla kaksi erilaista patogeneesimuotoa ja vastaavasti täysin erilaisia ​​lähestymistapoja potilaiden hoidossa (taulukko 2)
Tyypin I CIT - immunogeeninen tyrotoksikoosi (Gravesin tauti), kehitetty liikatoiminnan seurauksena; scintigrafialla isotooppien imeytyminen lisääntyy; vasta-aineet TSH-reseptorille havaitaan korkeassa tiitterissä. Edellyttää hoitoa tyreostaattisilla lääkkeillä ja myöhemmin mahdollisesti radikaalia hoitoa (tiroidektomia).
KIT-tyyppi II - "tyrotoksikoosivuoto", on yleisempi kuin KIT I; kehittyy Cordaronen sytotoksisen vaikutuksen ja rauhasrakkojen tuhoutumisen vuoksi; vaatii hoitoa glukokortikosteroideilla (prednisoni). Ilman hoitoa se yleensä häviää yksinään ja johtaa euthyreoidiin tai kilpirauhasen vajaatoimintaan..
Sekoitusversio on harvinainen: KIT I + KIT II. Hoito - kuten KIT I: n kanssa lisäämällä prednisonia.

Kordaronin aiheuttaman tyrotoksikoosin erilainen diagnoosi

ei

Tässä tapauksessa Cordarone peruutetaan yleensä rytmihäiriöiden tehottomuuden vuoksi, lukuun ottamatta hengenvaarallisia rytmihäiriöitä (VT). (J.Clin Endocrinol Metab. 2009 tammikuu; 94 (1): 109-14)

Thyroidektomia on tarkoitettu potilaille, joilla on tyypin I CIT, jotka tarvitsevat terveyttä koskevista syistä kordaronihoitoa. (J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (10): 3515. Tomisti L, Materazzi G, Bartalena L, Rossi G, Marchello A, Moretti M, De Napoli L, Mariotti R, Miccoli P, Martino E, Bogazzi F)

Radiojodiravi on näissä tapauksissa tehoton johtuen potilaan korkeista jodipitoisuuksista (depot-amiodaroni rasvakudoksessa).

Cordaronia voidaan määrätä raskauden aikana terveydellisistä syistä, minkä jälkeen seurataan vastasyntyneen kilpirauhasen toimintaa (kilpirauhasen vajaatoiminta).

Cordarone on yksi tutkituimmista rytmihäiriölääkkeistä. Cordaronen tehoa ja turvallisuutta on tutkittu yli 30 kliinisessä tutkimuksessa, joihin osallistui yli 25 tuhatta potilasta..

Seuraavat Cordaronen kliiniset vaikutukset ovat todistettu:

  • Rytmihäiriöiden väheneminen potilailla, joilla on sydäninfarkti, joilla on LV-toimintahäiriö, kammion rytmihäiriöt;
  • Äkillisen rytmihäiriön estäminen sydäninfarktin (MI) jälkeisillä potilailla, etenkin potilailla, joilla on systolinen toimintahäiriö, jos muiden lääkkeiden käyttö on vasta-aiheista;
  • Rytmihäiriöiden kuolleisuuden lasku potilailla, joilla on kammiovärinä (VF);
  • Parempi ennuste potilailla, joilla on systolisen LV-toimintahäiriön aiheuttama krooninen sydämen vajaatoiminta;
  • Eteisvärinän (AD) uusiutumisen vähentäminen.

15 satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysin mukaan (Sim I., et ai, 1997) Cordaron vähentää merkittävästi kuolleisuutta kolmella potilasryhmällä: sydäninfarkti, vasemman kammion toimintahäiriö ja elvytetään sydämen pysähtymisen jälkeen, ja äkillisen kuoleman riski on suuri. Pitkäaikaisessa Cordarone-hoidossa kokonaiskuolleisuus vähenee 19% (p Lähetetty endokrinologin toimistossa

Kirjoitan
(Immunogeeninen)
Tyyppi II
(Tuhoava)
Klinikka tyreotoksikoosi tyreotoksikoosi
TTG
T4 St., T3 St..
ATrTTG
Ultraääni (Doppler) ↑ verenvirtaus
Scintigrafia (Tc-kaappaus)