Amiodaronin vaikutus kilpirauhan toimintaan on monimutkainen ja terapeuttisesti tärkeä; 14-18%: lla potilaista havaittiin hyper- tai kilpirauhasen vajaatoiminta. Maksassa amiodaroni estää tyypin I entsyymin, deiodinoivan kilpirauhashormonin T4, 5'-deiodinaasiaktiivisuutta, muuttaen sen T3: ksi. Seurauksena eutyreoottisilla yksilöillä seerumin T4-konsentraatio kasvaa ja T3-taso laskee. Amiodarone pystyy myös muuttamaan seerumin TSH-tasoja. Yli 400 mg / päivä annokset lisäävät TSH: n pitoisuutta, joka sitten normalisoituu..
Amiodaroni voi vaikuttaa suoraan aivolisäkkeen TSH: n synteesiin ja eritykseen. Pitkäaikaisen amiodaronihoidon aikana kliinisesti euteroidut potilaat voivat kokea kohtalaisen nousun tai laskun TSH-pitoisuuksissa seerumissa, mikä heijastaa vastaavasti hypo- tai hypertyreoosin tilaa. Amiodaroni vähentää myös 3-adrenergisten reseptorien lukumäärää ja T3: n vaikutusta niihin. Lisäksi amiodaroni aiheuttaa heikentyneen T3-herkän geenin transkription maksassa, joka koodaa matalatiheyksisiä lipoproteiinireseptoreita ja vähentää kilpirauhashormonireseptoreiden ilmentymistä. vähentynyt jodin saanti, kun taas kilpirauhasen vajaatoiminta on yleisempi alueilla, joilla otettu jodimäärä on normaali.
Amyodaronin aiheuttama tyreotoksikoosi tyyppi II on tuhoava kilpirauhastulehdus, mikä johtaa uudistettujen kilpirauhashormonien vapautumiseen vaurioituneista kilpiraudan follikulaarisoluista. Tämä on yleisin amiodaronin indusoima tyrotoksikoosin muoto alueilla, joilla on normaali jodipitoisuus ruuissa. Koska amiodaronia määrätään elintärkeisiin indikaatioihin (rytmihäiriöiden kanssa), sen antamisen keskeyttämistä tulisi välttää. Vaihtoehtoinen tapa on hoitaa tyypin II tirotoksikoosia prednisonilla annoksella 30 - 40 mg (tai vastaavalla lääkkeellä) 3 kuukauden ajan ja tyypin I tyrotoksikoosia metimatsolilla ja kaliumperkloraatilla 30 - 40 päivän ajan..
Usein on vaikea antaa etusija yhdelle näistä lääkkeistä, jolloin voidaan käyttää tionamidia, kaliumperkloraattia ja glukokortikosteroideja. Jos amiodaronin lopettamista ei voida hyväksyä ja hoidolla ei ole vaikutusta, kilpirauhasenpoisto voidaan tarvita. Joillakin potilailla amiodaronin indusoima kilpirauhasen vajaatoiminta sisältää autoimmuunikomponentin ja liittyy Hashimoton kilpirauhastulehdukseen (vakiintunut riskitekijä). Sitä esiintyy useammin kuin tyrotoksikoosia ja se on paremmin hoidettavissa (käyttämällä T4: tä).
Uskotaan, että klinikalla käytetyillä luokan III lääkkeillä on yhteinen molekyylin vaikutusmekanismi, ts. estää sydämen K + -kanavat. Muut vaikutukset molekyylitasolla voivat kuitenkin johtaa toimintapotentiaalien pidentymiseen. Näihin vaikutuksiin sisältyy agonismi A1-radrenoreseptoreille ja Na + -kanavien inaktivoitumisen tukahduttaminen, mikä voi osaltaan vaikuttaa ibutilidin, lääkkeen, jota käytetään Yhdysvalloissa supraventrikulaarisen takykardian hoitoon, molekyylisiin vaikutustapoihin..
Amiodaronin aiheuttama tyrotoksikoosi: diagnoosin ja hoidon lähestymistavat
Amiodaroni on erittäin tehokas lääke erityyppisten rytmihäiriöiden hoitoon. Lääke on erittäin lipofiilinen, joten se kertyy suurina määrinä eri kudoksiin. Tässä suhteessa sen käyttö voi aiheuttaa useita sivuvaikutuksia, mukaan lukien kilpirauhanen toimintahäiriöt.
Artikkelissa käsitellään etiopatogeneesiä, kliinisiä piirteitä, nykyaikaisia menetelmiä amiodaronin aiheuttaman tirotoksikoosin (AIT) diagnosoimiseksi, AIT-tyyppistä johtuvia hoitotaktiikoita.
Amiodaroni on erittäin tehokas lääke erityyppisten rytmihäiriöiden hoitoon. Lääke on erittäin lipofiilinen, joten se kertyy suurina määrinä eri kudoksiin. Tässä suhteessa sen käyttö voi aiheuttaa useita sivuvaikutuksia, mukaan lukien kilpirauhanen toimintahäiriöt.
Artikkelissa käsitellään etiopatogeneesiä, kliinisiä piirteitä, nykyaikaisia menetelmiä amiodaronin aiheuttaman tirotoksikoosin (AIT) diagnosoimiseksi, AIT-tyyppistä johtuvia hoitotaktiikoita.
Amiodaroni on kolmannen luokan rytmihäiriölääke, jota käytetään laajalti kardiologisessa käytännössä [1]. Lääkkeellä on farmakologisia ominaisuuksia, jotka ovat ominaisia kaikille neljälle rytmihäiriölääkeryhmälle. Tämä määrittää sen tehokkuuden potilailla, joilla on kammio- ja supraventrikulaarisia sydämen rytmihäiriöitä ja jotka eivät reagoineet hoitoon muilla lääkkeillä [2, 3].
Monilla potilailla amiodaroni vaikuttaa kuitenkin kilpirauhanen (kilpirauhanen) toimintaan [4]. Lääkkeestä vapautuva jodi johtaa tämän kemiallisen elementin ylimäärään kehossa. Yhteisvaikutukset kilpirauhashormonireseptoreiden kanssa, trijodotyroniinin (T3) vaikutuksen vähentyminen sydänsoluihin ja sytotoksinen vaikutus määrittävät myös amiodaronin vaikutukset kilpirauhanen [5–7]. On huomattava, että amiodaronille ja sen metaboliiteille on ominaista - pitkä puoliintumisaika.
Kilpirauhasen vajaatoiminnasta, joka kehittyy joillekin potilaille amiodaronia käytettäessä, tulee vakava kliininen ongelma - kieltäytyminen käyttämästä lääkettä, varsinkin kun sitä määrätään terveydellisistä syistä.
Tämä julkaisu on yhteenveto uusista tutkimuksista, jotka koskevat amiodaronin aiheuttaman tirotoksikoosin (AIT) ennustajien ja kehitysominaisuuksien tunnistamista, diagnoosia ja hoitoa.
Etiologia ja patogeneesi
Amiodaroni on rasvaliukoinen johdannainen bentsofuraanista. Se sisältää 37% jodia (75 mg jodia 200 mg: n tabletissa), on rakenteellisesti samanlainen kuin kilpirauhashormonit, mutta sillä ei ole niiden ominaisuuksia [8, 9]. Kun lääkeaineen metabolia on 200 mg, vapautuu noin 6–9 mg epäorgaanista jodia. Tämä on 50-100-kertainen päivittäinen vaatimus. Maailman terveysjärjestön suositusten mukaan tämä on 150-200 mikrog. Merkittävä osa lääkkeestä sitoutuu proteiineihin ja lipideihin.
Amiodaronille on ominaista korkea lipofiilisyys ja suuri jakautumistilavuus (60 l), minkä seurauksena se kertyy moniin kudoksiin (erityisesti rasvakudokseen) ja sillä on pitkä rytmihäiriöiden vastainen vaikutus. Amiodaronin hyötyosuus suun kautta antamisen jälkeen on 30–80%.
Kun amiodaronia annetaan pitkäaikaisesti oraalisesti, kun kudosvarasto luodaan, lääkkeen ja sen aktiivisen metaboliitin, dietyyliamiodaronin (DEA) puoliintumisaika voi olla yli 100 päivää (amiodaroni, DEA - 52 ± 23,7 ja 61,2 ± 31,2 päivää, vastaavasti) [8 ]. Yleensä amiodaronin puoliintumisaika altistuu merkittäville yksilöidenvälisille heilahteluille..
Kun amiodaronin anto on lopetettu, sen poistuminen elimistöstä jatkuu useita kuukausia. Koska lääke kertyy hitaasti kudoksiin ja poistuu myös hitaasti niistä, jodipitoisuus normalisoituu vasta kuuden-yhdeksän kuukauden kuluttua lääkityksen lopettamisesta..
Pitkä eliminaation puoliintumisaika lisää lääkekomplikaatioiden, etenkin amiodaronin aiheuttamien kilpirauhasen vajaatoiminnan, riskiä. DEA: n / amiodaronin suhteen nousu plasmassa havaitaan pyrotoksikoosin kehittyessä, sen vähentymisen kilpirauhasen vajaatoiminnan yhteydessä, mikä todistaa DEA: n hallitsevan roolin AIT: ssä. Tämä voi ennustaa kilpirauhasen toimintahäiriöitä [10].
Tärkeä rooli normaalisti toimivan kilpirauhanen reaktiossa liialliseen jodin saantiin on Wolf-Tchaikovin ohimenevällä vaikutuksella. Tämän mekanismin ansiosta jodidien organisoituminen, tyroksiinin (T4) ja T3 muodostuminen tyreoglobuliini- (TG) -molekyyliin on estetty. Seurauksena on, että kahden tai kolmen viikon sisällä kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) pitoisuus nousee hieman ja T4-taso laskee. Lisäksi johtuen kilpirauhanen "pakoon" tästä ilmiöstä, joka ilmeisesti johtuu jodinkuljettajaproteiinin, natriumjodisymporterin ekspression vähentymisestä, jodipitoisuudet elimessä vähenevät, tukkeuma poistuu ja kilpirauhashormonien synteesi normalisoituu [11].
Kilpirauhasen patologian kanssa fysiologiset itsesääntelyprosessit häiriintyvät, mikä mahdollisesti johtaa Wolf-Tchaikov-vaikutuksen menettämiseen.
Kun amiodaronia annetaan pitkäaikaisesti, hypotalamuksen - aivolisäkkeen - kilpirauhasen toiminta muuttuu useiden mekanismien [12, 13] avulla, jotka ovat sekä jodin että lääkkeen erityisominaisuuksien aiheuttamia (taulukko 1) [8]..
Amiodaroni estää tyypin 5'-deiodinaasin aktiivisuutta perifeerisissä kudoksissa, vähentää T4: n muuttumista T3: ksi, mikä johtaa vapaan T3: n pitoisuuden alenemiseen seerumissa ja vapaan T4: n pitoisuuden nousuun (euthyroid hyperthyroxinemia) [14]. Euthyreoidista hypertyroxinemiaa esiintyy noin kolmanneksella amiodaronia saaneista potilaista. Toisin kuin AIT, nämä muutokset eivät vaadi korjausta. On muistettava, että AIT: n diagnoosin ei pitäisi perustua vain vapaan T4: n kohonneiden arvojen havaitsemiseen. Amiodaronin käyttö johtaa usein muutokseen TSH: n pitoisuuksissa seerumissa. Tukahduttamalla tyypin 2 tyypin 5'-deiodinaasin aktiivisuus vähentää T3: n muodostumista aivolisäkkeessä, johon liittyy kliinisesti merkityksetön TSH-tason nousu.
Solutasolla amiodaroni toimii T3: n rakenteellisten samankaltaisuuksien vuoksi kilpirauhashormonien antagonistina. Amiodaronin DEA: n aktiivisin metaboliitti on kilpailun estäjä T3: n kiinnittymiselle alfa-1-T3-reseptoriin ja ei-kilpailukykyinen estäjä beeta-1-T3-reseptorille. Tiedetään, että alfa-1-T3-reseptoreita esiintyy pääasiassa sydämen ja luuston lihaksissa, beeta-1-T3-reseptoreita maksassa, munuaisissa ja aivoissa. T3: n saannin vähenemisellä sydänsoluissa on selvä rytmihäiriövaikutus, joka johtuu ionikanavien ja muiden funktionaalisten proteiinien geenien ilmentymisen muutoksesta [7, 15, 16].
Amiodaronin pitkäaikainen käyttö johtaa beeta-adrenergisten reseptoreiden tiheyden huomattavaan laskuun ja sydämen lyöntitiheyden vähentymiseen. Samanaikaisesti alfa-adrenergisten reseptoreiden tiheys ja seerumin T3-pitoisuus eivät muutu.
Amiodaronilla on myös suora vaikutus ionikanaviin - se estää Na-K-ATPaasia. Lääke estää useita sydänsolujen kalvossa olevia ionivirtauksia, erityisesti K-ionien tuotoksen repolarisaatiovaiheiden aikana, samoin kuin Na- ja Ca-ionien tulon [15, 16].
Yllä olevien vaikutusten lisäksi amiodaronilla ja DEA: lla on sytotoksinen vaikutus kilpirauhanen. Tämä ilmenee kilpirauhasen kudoksen normaalin arkkitehtonian, nekroosin ja apoptoosin rikkomisesta, sulkeumien esiintymisestä, lipofussiinin kerrostumisesta ja endoplasmisen retikulumin laajenemisesta [17].
Antioksidanttijärjestelmien aktiivisuuden väheneminen, joka mahdollisesti johtuu geenimutaatioista, johtaa lisääntyneeseen hapettumisstressiin, solun nekroosiin / apoptoosiin ja massiiviseen interstitiaaliseen tulehdukselliseen reaktioon. Jodin aiheuttamaa sytotoksisuutta pidetään yhtenä tyypin 2 AIT: n kehitysmekanismeista. Henkilöillä, joilla on geneettinen taipumus kehittää autoimmuunisairauksia, kuten Hashimoton kilpirauhastulehdus, Gravesin tauti, oksidatiivinen stressi edesauttaa autoimmuunisairauksien tulehduksen ilmenemistä (tyyppi 1 AIT).
Kilpirauhanen toimintahäiriöt amiodaronihoidon aikana havaitaan 15–20%: lla potilaista. Todettiin, että puolella potilaista, joilla kehittyi amiodaronin aiheuttamia kilpirauhasen patologioita, oli alun perin subkliininen tyrotoksikoosi tai kilpirauhasen vajaatoiminta, jotka ovat häiriöiden ennustajia [18]. Siksi, jos potilaalle on diagnosoitu subkliininen tyrotoksikoosi diffuusi toksisen goiterin tai toksisen nodulaarisen / monimodulaarisen goiterin takia, radikaalia hoitoa (radiojodiravi (RTI) tai kirurginen interventio) suositellaan ennen rytmihäiriöiden aloittamista (amiodaronin antaminen)..
Luokittelu ja diagnostiikka
Tyreotoksikoosi amiodaronilla esiintyy useimmiten potilailla, jotka asuvat jodipuutosalueilla, kun taas kilpirauhasen vajaatoiminta jodirikasilla potilailla. Tutkimuksissa, jotka tehtiin alueilla, joilla melko vähäinen (Länsi-Toscana, Italia) ja normaali jodin saanti (Massachusetts, USA), AIT: n esiintyvyys oli vastaavasti noin 10 ja 2%, ja amiodaronin aiheuttaman kilpirauhasen vajaatoiminnan (AIG) - 5 ja 22 prosenttia. Samanaikaisesti Alankomaissa potilaiden tutkiminen alueilla, joilla oli riittävästi jodia, osoitti, että amiodaronin ottamisen seurauksena kehittyneen tirotoksikoosin esiintyvyys oli kaksi kertaa suurempi kuin kilpirauhasen vajaatoiminta. Tilastojen mukaan AIH: ta löytyy 6%: lla potilaista, AIT: tä - 0,003-15,0%: lla [19].
Tyrotoksikoosi voi kehittyä hoidon ensimmäisinä kuukausina, usean vuoden hoidon jälkeen ja myös useita kuukausia hoidon lopettamisen jälkeen. Amiodaronin aloittamisen ja tyrotoksikoosin kehittymisen välillä voi kulua kolme vuotta.
Patogeneesin mekanismista riippuen ne erotellaan [20, 21]:
- Tyypin 1 AIT - kehittyy usein yksilöillä, joilla on alkuperäinen kilpirauhasen patologia, mukaan lukien nodulaarinen struuma, toiminnallinen autonomia tai diffuusisen toksisen goiterin subkliininen versio. Lääkkeestä vapautuva jodi johtaa kilpirauhashormonien synteesin lisääntymiseen rauhan autonomian alueilla tai laukaisee olemassa olevan autoimmuuniprosessin;
- Tyypin 2 AIT - kehittyy yleensä potilailla, joilla ei ole aikaisempaa tai samanaikaista kilpirauhasen sairautta. Patologia johtuu kilpirauhanen tuhoavista prosesseista, jotka johtuvat amiodaronin vaikutuksesta, samoin kuin jodista (eräs lääkkeiden kilpirauhastulehduksen muoto) ja aiemmin syntetisoitujen hormonien vapautumisesta systeemiseen verenkiertoon [22];
- sekatyyppinen tirotoksikoosi (tyypin 1 ja 2 yhdistelmä AIT: tä) - yleensä se diagnosoidaan takautuvasti, kilpirauhasen kudoksen leikkauksen jälkeistä materiaalia tutkittaessa tai taudin klinikan perusteella (tyrotoksikoosin vakavuus, tyreostaattien tai prednisolonin ottamisen vaikutuksen puute).
Amiodaronin antiadrenergisen vaikutuksen ja sen estävän vaikutuksen vuoksi T4: n muuttumiseksi T3: ksi vuoksi tyreotoksikoosin klassiset oireet - struuma, hikoilu, käden vapina, painonpudotus - voivat olla lieviä tai puuttua.
Vakava vaara on kilpirauhashormonien ylimäärän vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään: aiempien rytmihäiriöiden heikkeneminen, angina pectoriksen yleisemmät hyökkäykset, sydämen vajaatoiminnan oireiden ilmeneminen tai voimistuminen [22]. Sydänsolujen lisääntynyt herkkyys adrenergiselle stimulaatiolle tirotoksikoosin aikana voi lisätä kammioperäisten rytmihäiriöiden esiintymistiheyttä, etenkin potilailla, joilla on aikaisempi sydänpatologia. Kilpirauhashormonit vaikuttavat suoraan eteismunosyyttien elektrofysiologisiin ominaisuuksiin, ja liiallisilla määrillä ne edistävät eteisvärinää [23]. Diagnoosimaton ja pitkään esiintynyt tyrotoksikoosi voi laajentaa kardiomyopatian oireyhtymää, joka ilmenee sydämen pumppaustoiminnan heikkenemisestä ja sydämen vajaatoiminnasta [24].
Rytmihäiriöiden kulun heikkeneminen amiodaronia käyttävillä potilailla on indikaattori kilpirauhanen toimintatilan arvioimiseksi..
Tyrotoksikoosin diagnoosi perustuu seerumin TSH-tason määrittämiseen käyttämällä kolmannen sukupolven radioimmunometristä analyysiä. TSH: n taso normin alarajan yli osoittaa tyretoksikoosin kehittymisen. Ilmeisen tyrotoksikoosin yhteydessä TSH: n vähenemiseen liittyy vapaan T4-tason, normaalin tai kohonneen vapaan T3-tason lisääntyminen. Toimintahäiriön subkliinisessä muunnelmassa vapaiden T4- ja T3-pitoisuudet pysyvät normin rajoissa. Vapaan T3: n tutkimus suoritetaan, jos vapaan T4: n taso ei ylitä normaaliarvoja.
Potilaille sopivan hoitotaktiikan valitsemiseksi on tärkeää erottaa AIT: n kaksi muotoa (taulukko 2) [25]. Tyypin 1 AIT: lle on TG: n, TSH: n määrän muutosten ja kilpirauhasen vasta-aineiden kohonneen tiitterin määrittämisen lisäksi (diffuusi toksinen struuma ilmeneessä) radioaktiivisen jodin normaali tai lisääntynyt otto. Ultraääntutkimus (ultraääni) dopplerografialla paljastaa merkit samanaikaisesta patologiasta: nodulaarinen struuma tai autoimmuuninen kilpirauhasen sairaus normaalin tai lisääntyneen verenvirtauksen kanssa.
AIT-tyyppi 2 kehittyy yleensä ehjän kilpirauhanen taustalla. Näiden muotojen erityispiirre on tirotoksikoosin vakavuus, mukaan lukien kipumuotojen kehittyminen, jotka ovat kliinisesti samanlaisia kuin subakuutti kilpirauhastulehdus. Radioaktiivisella jodilla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin vähentynyt lääkkeen kertyminen rauhastoon. Kilpirauhasen biopsiassa, joka on saatu hienolla neulabiopsialla tai leikkauksen jälkeen, löytyy suuri määrä kolloidia, makrofagien tunkeutumista ja tyrosyyttien tuhoamista. Usein kilpirauhanen ei ole tai heikentynyt verenvirtausta, mikä määritetään ultraäänellä käyttäytymällä dopplerografialla laboratoriokokeissa - vasta-aineita kilpirauhasen peroksidaasille, TG, vasta-aineita TSH-reseptorille ei löydy.
Hoito riippuu AIT-tyypistä ja vaatii henkilökohtaista lähestymistapaa (kuva) [26].
Koska amiodaronia määrätään vakaviin, hengenvaarallisiin sydämen rytmihäiriöihin, sydänlääkäri päättää jatkaa lääkkeen käyttöä tai lopettaa sen..
Endokrinologin tehtävä on korjata paljastuneet kilpirauhasen häiriöt lääkkeen rytmihäiriöiden ylläpitämiseksi.
Tyyrotoksikoosin hoidossa maassamme käytetään tionamideja, glukokortikosteroideja, PJT: tä, kirurgista interventiota, ulkomailla - myös salpaajia, jotka toimittavat jodia kilpirauhanen - kaliumperkloraattia.
Tyypin 1 AIT: ssä valinta on tionamidien puolesta. Koska jodipitoisuus on suuri kilpirauhashormonin sisällä, suositellaan yleensä suuria annoksia tyreostaattisia aineita (karbimatsoli tai metizol 40–80 mg / vrk) kilpirauhashormonien synteesin estämiseksi. Pitkäaikainen hoito suurilla tionamidiannoksilla on yleensä tarpeen potilaille, jotka saavat edelleen amiodaronia terveydellisistä syistä. Useat kirjoittajat mieluummin jatkavat hoitoa tyreostaattisilla ylläpitoannoksilla koko amiodaronihoidon ajan, jotta TG: n synteesi voidaan estää kokonaan tai osittain [27].
Tyypin 2 AIT on itsestään rajoittuva sairaus, ts. Muutama kuukausi lääkityksen lopettamisen jälkeen, kilpirauhasen toiminta palautuu ja rikkomus voi ratkaista spontaanisti. 17%: lla potilaista kehittyy kilpirauhasen vajaatoiminta, mukaan lukien ohimenevä, mikä vaatii dynaamista tarkkailua. Kilpirauhanen tuhoutumisen aiheuttaman tyypin 2 AIT hoitamiseksi määrätään glukokortikosteroideja, erityisesti prednisonia 30–60 mg / vrk. Annosta pienennetään asteittain ja lääkitys lopetetaan asteittain vapaan T4-tason normalisoitumisen jälkeen. Hoitojakso voi kestää jopa kolme kuukautta, glukokortikosteroidien peruuttaminen aikaisemmin voi johtaa tirotoksikoosin uusiutumiseen [28, 29]. Pysyvämpi kurssi voi viitata sekatyyppiseen tirotoksikoosiin [28].
Vakavassa tirotoksikoosissa (yleensä kahden muodon yhdistelmällä) käytetään tionamidin ja glukokortikosteroidin yhdistelmää (tiamazoli 40–80 mg / vrk ja prednisoni 40–60 mg / vrk) [28]. Määrätyn terapian nopean vaikutuksen tapauksessa voidaan olettaa, että tuhoisassa prosessissa vallitsee tulevaisuudessa tiamazoli. Jos kliininen vaikutus kehittyy hitaasti, tyypin 1 AIT on vallitseva, mikä vaatii tiamazolihoidon jatkamista ja prednisoloniannoksen asteittaista pienentämistä, kunnes se kokonaan peruutetaan..
Jos AIT: n konservatiivinen hoito ei ole tehokasta, jotkut potilaat saattavat tarvita leikkausta - täydellisen tiroidektomian [30]. Hengenvaarallisissa rytmihäiriöissä euthyreoosin nopea palautuminen voidaan saavuttaa plasmafereesillä, jota seuraa kilpirauhasenpoisto [31]. Useat kirjoittajat suosittelivat radioaktiivisen joditerapian vaihtoehtona radikaalia menetelmää AIT: n hoitamiseksi potilailla, joilla on vaikea sydänpatologia ja joiden on jatkettava amiodaronin ottamista terveydellisistä syistä [32]..
Jos amiodaronia määrätään kuolettavien kammioiden sydämen rytmihäiriöiden primaariseen tai toissijaiseen ennaltaehkäisyyn tai sen peruuttaminen on mahdotonta muista syistä (rytmihäiriöiden kaikki muodot, joilla esiintyy vakavia kliinisiä oireita ja joita ei ratkaista muulla rytmihäiriöiden aiheuttamalla terapialla), tyrotoksikoosi korvataan amiodaronin jatkuvan käytön taustalla..
On tärkeää muistaa, että ennen amiodaronihoidon aloittamista on tehtävä perusteellinen kilpirauhasen toiminnan tutkimus. Jatkossa lääkkeen ottamisen aikana se suoritetaan vähintään kerran kuudessa kuukaudessa ja rytmihäiriöiden kuluessa pahenevan. Subkliininen tai ilmeinen tyrotoksikoosi, joka johtuu itsenäisesti toimivista kilpirauhasen adenoomeista tai diffuusi toksisesta goiterista, edellyttää ennaltaehkäisevää RTT: tä tai strumektomiaa ennen amiodaronin aloittamista.
Viimeaikaiset tutkimukset ovat mahdollistaneet amiodaronilla kehittyneen tirotoksikoosipotilaiden hoidon optimoinnin. Hoitotaktiikan valitseminen on ensiarvoisen tärkeää määrittää AIT-tyyppi. Tyypin 1 AIT: lla tyreostaatit ovat tehokkaita, tyypin 2 AIT - glukokortikosteroideja. Taudin sekamuodot vaativat yhdistettyä hoitoa näiden lääkkeiden kanssa. Jos lääkehoito ei ole mahdollista, on harkittava kirurgista hoitoa tai RHT-hoitoa. Kysymys amiodaronihoidon peruuttamisesta tai jatkamisesta tulisi päättää yksilöllisesti kardiologin ja endokrinologin osallistumisella.
Mistä tulee kilpirauhasen liikatoiminta tai kilpirauhanen yliaktiivisuus?
Kilpirauhasen liikatoiminta, joka tunnetaan myös kilpirauhanen yliaktiivisena, sisältää kilpirauhashormonien, tyroksiinin ja trijodityroniinin, ylituotannon. Kilpirauhasen liikatoimintaan on useita mahdollisia syitä, mukaan lukien Gravesin tauti, kilpirauhanen solmut, kilpirauhastulehdus, jodilisäaineet, amiodaroni ja syöpä..
Gravesin tauti
Yleisin kilpirauhasen liikatoiminnan syy on autoimmuunisairaus, joka tunnetaan nimellä Gravesin tauti. Sitä on enemmän kuin 7 kymmenestä. Gravesin tautia sairastavien ihmisten immuunijärjestelmä tuottaa omituisen vasta-aineen, jota kutsutaan kilpirauhasta stimuloivaksi immunoglobuliiniksi (TSI) ja joka kohdistuu kilpirauhanen. Sen vaikutuksena on saada kilpirauhanen reagoimaan lisäämällä sen kapasiteettia ja kokoa tuottaa enemmän kilpirauhashormoneja kuin tavallisesti.
Myrkylliset adenoomat tai toksinen nodulaarinen struuma
Mökkien tai kyhmyjen kasvu kilpirauhanen voi myös vaikuttaa kilpirauhashormonien tuotantoon, ja joissain tapauksissa aiheuttaa liikatoiminta. Jotkut niistä tunnetaan myrkyllisinä noduuleina tai adenovina, kun yhden hyperfunktionaalisen solmun yhteydessä on selviä oireita ja merkkejä liikatoiminnasta. Voidaan nähdä, että tämä osuus on vain noin 5% tapauksista. Muihin voi kuulua myrkyllinen pahanlaatuinen monimodulaarinen struuma (monimutkaisempi, koska myrkyllinen struuma on muuttunut), jopa viidesosa tapauksista.
kilpirauhastulehdus
Kilpirauhasentulehdus on terveystila, joka liittyy liialliseen hormonien eritykseen kilpirauhanen. Useimmissa tapauksissa johtuen infektiosta tai kilpirauhassoluihin kohdistuvasta immuunijärjestelmän rikkomuksesta vapautuu suuri määrä esimuodostettua ja kertynyttä kilpirauhashormonia. Tämä voi johtaa kilpirauhashormonien määrän nousuun veressä ja seurauksena kilpirauhasen vajaatoiminta. Tämä on yleinen syy naisilla raskauden jälkeen..
Jodilisäaineet
Jodi on tärkeä komponentti tyroksiinin ja trijodityroniinin tuotannossa kilpirauhanen. Sitä saadaan yleensä ravintolähteistä, mutta jodin saannin merkittävä lisääntyminen, kuten lisäravinteiden tapauksessa, voi vaikuttaa kilpirauhashormonien tuotantoon ja johtaa kilpirauhasen vajaatoimintaan..
Lisähypertyreoosi on yleisimpiä ihmisillä, joilla on jo kilpirauhasen vajaatoiminnan riski terveystilanteen, kuten kilpirauhanen solmujen, takia. Sitä kutsutaan joskus myös jodin aiheuttama liikatoiminta tai työpaikka-ilmiö..
amiodaroni
Amiodaroni on rytmihäiriölääke, jota käytetään yleisesti eteisvärinän hoitoon. Koska se sisältää jodia, se voi aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa etenkin ihmisillä, joilla on jo riski sairauteen, esimerkiksi niillä, joilla on kilpirauhanen solmuja. Tämän tyyppistä kilpirauhasen vajaatoimintaa on vaikeampi hoitaa kuin muun tyyppisiä sairauksia..
rapu
Follikulaarinen kilpirauhassyöpä, joka tunnetaan myös nimellä toimiva syöpä, voi harvoissa tapauksissa aiheuttaa liikatoiminta. Tämän tyyppinen onkologia alkaa kilpirauhanen follikkelia, ja syöpäsolut voivat joskus tuottaa kilpirauhashormoneja, tyroksiinia ja trijodityroniinia. Tämä johtaa kilpirauhasen vajaatoimintaan..
Lue myös:
Upota "Pravda.Ru" tietovirtasi, jos haluat saada operatiivisia kommentteja ja uutisia:
Lisää Pravda.Ru lähdeisi Yandex.News- tai News.Google-sivustossa
Otamme mielellämme myös yhteyttä yhteisöihimme VKontaktessa, Facebookissa, Twitterissä, Odnoklassnikissa.
Hoito potilaille, joilla on amiodaroniin liittyvä kilpirauhasen toimintahäiriö. European Thyroid Association News 2018.
* Vaikutuskerroin vuodelle 2018 RSCI: n mukaan
Lehti sisältyy korkea-arvoisen todistuskomission vertaisarvioitujen tieteellisten julkaisujen luetteloon.
Lue uudesta numerosta
Amiodaronihoitoon liittyy kilpirauhasen toimintahäiriöiden (kilpirauhanen) kehittyminen ja sen toimintojen laboratorioparametrien muutokset. Amyodaronin indusoima kilpirauhasen vajaatoiminta (AIG) ja amiodaronin indusoima tyrotoksikoosi (AIT) eristetään. On myös sekoitettuja / erottamattomia muotoja. Vaikka AIH voi kehittyä potilailla, joilla on normaali kilpirauhanen ja joilla ei ole autoimmuunireaktiota, se kehittyy useimmiten potilailla, joilla on latentti krooninen autoimmuuninen tyreoidiitti, pääasiassa naisilla, sekä jodilla kylläisillä alueilla.
Kaikilla amiodaronilla hoidetuilla potilailla havaittiin varhaisissa (3 kuukaudessa) seerumin kilpirauhashormonien määrän muutoksia analyyseissä. Amiodaronin korkea jodipitoisuus lisää epäorgaanisen jodin pitoisuutta veriplasmassa ja jodin erittymistä virtsaan. Wolf-Tchaikov-vaikutuksen vuoksi kilpirauhanen mukautuu jodin ylikuormitukseen tukahduttamalla jodin organisoitumista ja alentamalla kilpirauhashormonien tasoa. Jälkimmäinen vaikutus on tärkein syy seerumin kilpirauhasta stimuloivan hormonin pitoisuuden nousuun.
Vaikka AIG hoidetaan helposti, AIT on diagnostinen ja terapeuttinen komplikaatio. Useimpia potilaita, joilla on AIT 2 (tuhoava kilpirauhastulehdus), hoidetaan onnistuneesti glukokortikosteroideilla (HA), heidän ei tarvitse joutua peruuttamaan amiodaronia. AIT1: n (sekoitetut / erottamattomat muodot) käsittely on paljon vaikeampi tehtävä johtuen jodilla kyllästetyn rauhanen vastustuskyvystä kilpirauhasen torjunta-aineille. Koska AIT 1: n ja sekoitettujen / erottamattomien muotojen diagnostinen erottelu on monimutkaista, käytetään usein yhdistelmähoitoa..
Asiasanat: kilpirauhasen toimintahäiriöt, jodi, amiodaronin indusoima kilpirauhasen vajaatoiminta, amiodaronin indusoima tirotoksikoosi, kilpirauhasenpoisto, amiodaroni.
Lainaus: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Hoito potilaille, joilla on amiodaroniin liittyvä kilpirauhasen toimintahäiriö. Euroopan kilpirauhasen liiton uutiset 2018. Rintasyöpä. 2018; 11 (II): 101-104.
Potilaiden hoito amiodaroniin liittyvien kilpirauhasen toimintahäiriöiden kanssa. European Thyroid Association 2018 -uutiset
T.Yu. Demidova, Y. Kishkovich, D.O. Ladigina
Pirogov Venäjän kansallinen tutkimuksen lääketieteellinen yliopisto, Moskova
Amiodaronihoito liittyy kilpirauhasen toimintahäiriöiden kehittymiseen ja sen toimintojen laboratorioparametrien muutoksiin. On olemassa amiodaronin indusoimaa kilpirauhasen vajaatoimintaa (AIH) ja amiodaronin aiheuttamaa tirotoksikoosia (AIT). On myös sekoitettuja / erottamattomia muotoja. Vaikka AIH voi kehittyä potilailla, joilla on normaali kilpirauhas ja joilla ei ole autoimmuunireaktiota, se kehittyy useimmiten potilailla, joilla on latentti krooninen autoimmuuninen kilpirauhastulehdus, vallitsee naisilla sekä jodilla kylläisillä alueilla.
Kaikilla amiodaronilla hoidetuilla potilailla oli varhaisessa vaiheessa (3 kuukautta) muutoksia seerumin kilpirauhashormonipitoisuuksissa analyyseissä. Korkea jodipitoisuus amiodaroneissa lisää veriplasman epäorgaanista jodia ja jodin erittymistä virtsaan. Wolff-Chaikoff-vaikutuksen vuoksi kilpirauhanen mukautuu jodin ylikuormitukseen tukahduttamalla jodin organisoitumista ja vähentämällä kilpirauhashormonien tasoa. Jälkimmäinen vaikutus on tärkein syy seerumin tyreotrooppisten hormonien pitoisuuden nousuun.
Vaikka AIH hoidetaan helposti, AIT edustaa itseään diagnostisena ja terapeuttisena vaikeutena. Useimpia potilaita, joilla on AIT 2 (tuhoisa kilpirauhastulehdus), hoidetaan onnistuneesti glukokortikosteroideilla, ja heidän ei tarvitse joutua peruuttamaan amiodaronia. AIT 1: n (sekoitetut / erottamattomat muodot) käsittely on paljon vaikeampi tehtävä johtuen jodilla kyllästetyn rauhanen vastustuskyvystä kilpirauhasen torjunta-aineille. Yhdistelmähoitoa käytetään usein ottaen huomioon vaikeudet AIT 1: n ja sekoitettujen / erottamattomien muotojen diagnostisessa erottelussa..
Asiasanat: kilpirauhasen toimintahäiriöt, jodi, amiodaronin indusoima kilpirauhasen vajaatoiminta, amiodaronin aiheuttama tirotoksikoosi, kilpirauhasenpoisto, amiodaroni.
Lainaus: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Potilaiden hoito amiodaroniin liittyvien kilpirauhasen toimintahäiriöiden kanssa. European Thyroid Association 2018 -uutistoimistot // RMJ. 2018. Nro 11 (II). S. 101-104.
Artikkelissa esitellään Euroopan kilpirauhasen yhdistyksen uutisia vuonna 2018. Amiodaroniin liittyvän kilpirauhasen vajaatoiminnan (kilpirauhasen vajaatoiminta, tyrotoksikoosi) potilaiden hoidon ominaisuuksia korostetaan..
esittely
Kilpirauhasen muutosten patogeneesi amiodaronin hoidossa ja taktiikat sen toimintahäiriöiden hoitamiseksi
Kuinka amiodaroni vaikuttaa kilpirauhasen toimintakokeisiin eutyroidisilla potilailla?
Suurimmalla osalla amiodaronia (yleensä 200 mg / päivä) saaneista potilaista on euthyreoosi, vaikka käytettäisiin suuria annoksia (400 mg / vrk) [6]. Kaikilla amiodaronilla hoidetuilla potilailla havaittiin kuitenkin varhaisissa (3 kuukaudessa) seerumin kilpirauhashormonitasojen muutokset analyyseissä. Amiodaronin korkea jodipitoisuus lisää epäorgaanisen jodin pitoisuutta veriplasmassa 40 kertaa, jodin erittymistä virtsaan voi olla jopa 15 tuhatta mikrogrammaa 24 tunnissa. Wolf-Tchaikov-vaikutuksen vuoksi kilpirauhanen mukautuu jodin ylikuormitukseen tukahduttamalla jodin organisoitumista ja alentamalla hormonitasoja. SHCHZH. Jälkimmäinen vaikutus on tärkein syy seerumin kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) pitoisuuden nousuun. Lyhytaikainen hoito amiodaronilla (400 mg / päivä 3 viikon ajan) vähentää tyroksiinituotannon määrää (T4) ja metabolisen nopeuden T4 [6]. Amiodaroni estää myös solunsisäisen T4-siirron ja tyypin 2 jodityroniinidiodinaasin aktiivisuuden aivolisäkkeessä, mitä seuraa solunsisäisen trijodotyroniinin (T3) ja kilpirauhashormonin sitoutuminen siihen liittyvään reseptoriin aivolisäkkeessä [7]. Nämä aivolisäkkeen vaikutukset ilmenevät kuitenkin myös kroonisissa vaiheissa pitkäaikaisen amiodaronihoidon aikana ja ovat todennäköisimmin vähemmän tärkeitä TSH-tason muutoksille kuin Wolf-Tchaikov -vaikutus. Myöhemmin Susi - Tšaikovin vaikutus ohi [8], ja T - seerumipitoisuus normalisoituu4 ja TTG. Tässä vaiheessa T-tasot4, ilmainen T4 (SVT4) ja transformoitu T3 (PT3) nousevat samalla kun seerumin kokonais-T-tasot3 ja vapaa T3 (SVT3) vähentyvät johtuen maksan jodidotyroniinidiodinaasityypin 1 aktiivisuuden tukahduttamisesta [9, 10].
Seerumin PT3-pitoisuuden nousu on yleensä paljon suurempi kuin T-pitoisuuden lasku3 seerumissa [11]. Edellä esitetyt muutokset seerumissa T4, T3 ja pe3 havaittiin varhaisessa vaiheessa amiodaronihoidon aikana ja jatkui pitkäaikaisessa hoidossa. 3 kuukauden kuluttua Hoidolla saavutettiin vakaa tila, jossa seerumin TSH-taso palasi perusarvoihin [12]. Seerumin TSH: n normalisoituminen liittyy todennäköisimmin T-tuotannon lisääntymiseen4 ja aineenvaihdunnan nopeuden lasku [6, 13]. Tuotantosuhteen muutokset4 ja aineenvaihdunnan nopeudet tukahduttavat T-lohkon3, lisäämällä siten seerumin T: tä3 matalalla normaalialueella [13]. Kumulatiivisella annoksella amiodaronia, seerumin kokonais-T-tasot4, SVT4 ja pe3 pysyvät normin ylärajalla tai hiukan koholla, kun taas seerumin T3 (biokemiallisesti aktiivinen hormoni) pitoisuudet ovat normaalilla alueella alarajassa. Tätä amiodaronihoitoa saaneiden potilaiden biokemiallista profiilia pidetään euthyreoidina..
Pitäisikö kaikkia AIH-potilaita hoitaa? Pitäisikö amiodaronin käyttö lopettaa näillä potilailla?
AIH: n yleisyys amiodaronilla hoidetuilla potilailla voi olla 26% (subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta) ja 5% (ilmeinen kilpirauhasen vajaatoiminta) [14]. Vaikka AIH voi kehittyä potilailla, joilla on normaali kilpirauhanen ja joilla ei ole autoimmuunireaktiota, se kehittyy useimmiten potilailla, joilla on latentti krooninen autoimmuuninen tyreoidiitti, vallitsee naisilla, samoin kuin jodilla kylläisillä alueilla [2, 15, 16]. Kliinisesti AIH: n oireet eivät eroa toisen etiologian kilpirauhasen vajaatoiminnan oireista, mutta on syytä mainita, että vaikea kilpirauhasen vajaatoiminta voi lisätä kammioiden herkkyyttä hengenvaarallisille rytmihäiriöille [17].
AIG ei vaadi amiodaronin poistamista. Levotyroksiininatrium (LN) -hoitoa suositellaan kaikissa ilmeisissä kilpirauhasen vajaatoiminnoissa, kun taas tämä voidaan välttää subkliinisissä muodoissa, etenkin vanhuksilla, mutta kilpirauhasen tilaa on usein arvioitava, jotta voidaan selvittää kilpirauhasen vajaatoiminnan eteneminen (kuva 1)..
Kuinka monta tyyppiä AIT voidaan erottaa ja mitkä ovat diagnoosikriteerit?
Tyypin 1 AIT on jodin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta, joka johtuu itsenäisesti toimivan kilpirauhasen kilpirauhashormonien liiallisesta, hallitsemattomasta synteesistä vasteena jodikuormalle, joka yleensä kehittyy kilpirauhasen solmujen tai piilevän Gravesin taudin läsnäollessa [1, 2, 18]. 2. tyypin AIT -
se on tuhoava kilpirauhastulehdus, joka kehittyy normaalin kilpirauhanen kanssa [1, 2, 18]. Sekoitettu / erottamaton muoto muodostetaan myös, kun potilaalla on molemmat tyypit. Tyypin 2 AIT on pääosin jodipuutosalueilla [1, 2, 18], ja tämä on yleisin AIT-muoto [19]. AIT-diagnoosiin liittyy yleensä seerumin CBT-tason nousu.4 ja svt3 ja vähentyneet seerumin TSH-tasot [20]. Kilpirauhasen vasta-aineet, samoin kuin vasta-aineet kilpirauhasen kilpirauhasen peroksidaasille, ovat yleensä positiivisia AIT 1: lle ja negatiiviset AIT 2: lle [1], vaikka niiden läsnäolo ei ole välttämätöntä AIT 1: n diagnoosin määrittämiseksi [21]..
Ultraäänitiedon avulla voit nopeasti arvioida kilpirauhanen tilavuutta, solmumaisia muodostumia, parenhimaalisia ehogeenisiä rakenteita ja verisuonittumista. Yleensä suurin osa tiedoista osoittaa, että kilpirauhasen tavanomaisella ultraäänellä on alhainen diagnostinen arvo. Doppler-vaikutuksen omaava ultraääni on ei-invasiivinen arvio kilpirauhasten verisuonittumisesta reaaliajassa [18], on hyvä apu AIT 2: n tuhoavan muodon diagnosoinnissa (hypervaskularisaation puute yhdessä kilpirauhashormonien korkean tason kanssa (taulukko 1) [22]..
Onko AIT aina hätätapaus??
Voidaanko amiodaronihoitoa jatkaa joissakin AIT-tapauksissa?
Mikä on AIT 1: n hoitostrategia??
Mikä on AIT 2: n taktiikka??
Mikä on AIT: n sekoitettujen / erottamattomien muotojen taktiikka??
Ero AIT 1: n, AIT 2: n ja sekoitettujen / erottelemattomien muotojen välillä voi olla tärkeä lisätaktiikkamenetelmien määrittämisessä [1, 34].
Sekalaisia / erottelemattomia AIT: iä (vaikkakaan ei täysin karakterisoituja) esiintyy kliinisessä käytännössä, ja ne johtuvat sekä AIT 1: n (jodin aiheuttama hypertyreoosi) että AIT 2: n (tuhoava kilpirauhastulehdus) patogeneettisistä mekanismeista [1, 34]. On erittäin epätodennäköistä, että potilailla, joilla on AIT ja morfologisesti normaali kilpirauhas, joilla ei ole vaskularisaatiota, negatiivisia vasta-aineita anti-TSH: lle, on AIT: n sekoittuneita / erottelemattomia muotoja. Näillä potilailla vasta-aineiden herkkyyden mittaus anti-TSH-reseptoreille fyysisen tutkimuksen perusteella mahdollistaa AIT 2: n diagnoosin ja hepatiitin B hoidon [35]. AIT 1: n ja AIT: n sekoitettujen / erottamattomien muotojen erottaminen on vaikeampaa, yleensä tämä on diagnoosi poissulkemiselle (nodulaarisen goiterin läsnä ollessa). Terapeuttinen lähestymistapa tässä tilanteessa on epäselvä. Jos tarkkaa diagnoosia ei voida tehdä, voidaan ehdottaa kahta mahdollista lähestymistapaa. Ensinnäkin, ne alkavat hoidolla tionamideilla (± natriumperkloraatti), kuten myös AIT 1: llä, jos biokemiallisia parannuksia ei ole tapahtunut suhteellisen lyhyessä ajassa (perusteltu 4-6 viikkoa), lisätään HA olettaen, että olemassa olevassa patologiassa tapahtuu tuhoisa komponentti. Vaihtoehtoista menetelmää edustaa yhdistelmäkäsittely (tionamidit ja HA) alusta alkaen [36]. Thyroidektomia on perusteltua, jos reaktio yhdistelmähoitoon on heikko (kuva 2).
Voidaanko amiodaronia aloittaa uudelleen (tarvittaessa) potilailla, joilla on aiempi AIT?
johtopäätös
Vain rekisteröityneille käyttäjille
Amiodaronin aiheuttamat kilpirauhasen vajaatoiminta
Amiodaronin aiheuttamat kilpirauhasen vajaatoiminta (AmIT, AIT) on ryhmä kilpirauhasen patologioita, jotka johtuvat rytmihäiriöiden torjunta-aineen amiodaronin pitkäaikaisesta käytöstä. Kurssi on usein oireeton, toisinaan heikko ja kohtalainen oireita kilpirauhasen vajaatoiminnasta (ärtyneisyys, kuumuuden tunne, takykardia, vapina) tai kilpirauhasen vajaatoiminta (jäähdytys, heikkous, uneliaisuus, väsymys). Diagnoosiin sisältyy verikokeet tyroksiinille, trijodtironiinille ja kilpirauhasta stimuloivalle hormonille, scintigrafia ja ultraääni kilpirauhanen dopplerografialla. Kilpirauhasen vajaatoiminnassa määrätään hormonikorvaushoito, tyreotoksikoosilla - tyreostaatikot tai glukokortikoidit.
ICD-10
Yleistä tietoa
Amiodaroni viittaa rytmihäiriölääkkeisiin, sitä käytetään laajasti kardiologisessa käytännössä vaikeiden rytmihäiriöiden, eteis- ja kammiorakkojen, WPW-oireyhtymän, sepelvaltimon rytmihäiriöiden ja sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Lääkityksen sivuvaikutuksista mainitaan hyper- ja kilpirauhasen vajaatoiminta tai amiodaronin aiheuttamat tyopaatiat. Tämän ryhmän häiriöiden synonyymit ovat amiodaronin aiheuttama kilpirauhastulehdus, kordaronin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta. Patologian yleisyys huumeita käyttävien potilaiden välillä on noin 30%. Kilpirauhasen liikatoiminta kirjataan useammin alueille, joilla on jodin puutos, joilla sen esiintymistiheys on 12%. Kilpirauhasen vajaatoiminnan epidemiologia on korkeampaa alueilla, joilla on kohtuullinen jodin kulutus, vaihteleen 6–13%.
AIT: n syyt
Amiodaroni on 39% jodia, se on bentsofuraanijohdannainen, molekyylirakenteeltaan samanlainen kuin tyroksiinihormoni. Tällä lääkkeellä hoidon aikana elimistö saa 7 - 21 g jodia päivittäin keskimääräisen fysiologisen tarpeen ollessa 200 mcg päivässä. Amiodaronin pitkäaikainen anto vaikuttaa kilpirauhashormonien ja tyreotropiinin vaihdon häiriöihin, mikä ilmenee hypo- tai hypertyreoidina. Tämän lääkkeen ominaispiirre on kyky kerääntyä maksaan ja rasvakudokseen. Kehon puoliintumisaika on keskimäärin 53-55 päivää, joten amiodaronin aiheuttamat kilpirauhasen vajaatoiminta voi kehittyä 1-2 kuukauden kuluttua hoitojakson päättymisestä. Riskissä ovat 35–40-vuotiaat naiset, vanhukset sekä kilpirauhasen toimintahäiriöt.
synnyssä
Amiodaronin vaikutuksesta jodattujen hormonien metabolia muuttuu, niiden tasonsäätö aivolisäkkeessä TSH: n kautta. Lääke hajottaa tyroksiinin muuttumisen trijodotyroniiniksi tyreotroposyyteissä estämällä entsyymiä deiodinase-II. Entsyymi deodoratoi tyroksiinin sisärenkaan, varmistaa sen muuttumisen trijodityroniiniksi, säätelee T3: n metabolisesti inertin fraktion tasoa ja ylläpitää tämän hormonin pitoisuutta hermostossa. Amiodaroni vähentää aivolisäkkeen herkkyyttä jodipitoisten hormonien vaikutuksille. Tästä syystä useimmissa potilaissa hoidon alussa havaitaan lievä tyyrotropiinin lisäys normaalilla määrillä tyroksiinia ja trijodityroniinia - euthyroid hypertyyrotropinemia.
Patogeneesin perusteella voidaan erottaa kolmen tyyppiset amiodaronin aiheuttamat kilpirauhasen patologiat. Amiodaronin indusoiman tyypin I pyrotoksikoosin yhteydessä hormonaaliset muutokset liittyvät liialliseen jodin saanniin. Tauti esiintyy usein alttiina moninodulaariselle goiterille ja kilpirauhanen toiminnalliselle autonomialle. Tyypin II kordaronin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta on yleisempää johtuen lääkkeen toksisesta vaikutuksesta tyrosyyteihin. Kehittyy erityinen muoto kilpirauhastulehduksesta, jossa on tuhoavaa tyrotoksikoosia. Kolmas kilpirauhasen vajaatoiminta on kilpirauhasen vajaatoiminta. Se diagnosoidaan henkilöillä, joiden veressä on vasta-aineita kilpirauhasen peroksidaasille, joten patogeneettisenä mekanismina oletetaan provosoivan autoimmuunista kilpirauhastulehdusta ylimäärällä jodilla.
AIT: n oireet
Amiodaronin ottamisen aiheuttamiin kilpirauhasen patologioiden kliiniseen kuvaan on kolme vaihtoehtoa. Indusoidussa kilpirauhasen vajaatoiminnassa ilmeisiä oireita ei ole. Useimmat potilaat eivät huomaa muutoksia terveydessä. Jotkut ilmoittavat päiväsaikaisen uneliaisuuden ja heikkouden ilmenemisen, väsymyksen nopean lisääntymisen tavallisen työn suorittamisen aikana ja ajoittain jäähdytyksen. Objektiivisesti, kehon lämpötilan lasku, valtimoiden hypotensio, pulssin hidastuminen, turvotus, kuukautiset epäsäännöllisyydet.
AmIT-tyyppi 1 ilmenee kuvasta kehittyneestä kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Potilaat muuttuvat ärtyneiksi, levottomiksi, ahdistuneiksi, heillä on vaikeuksia keskittyä ja muistaa tietoja ja näyttää unohduilta, hajamielisiltä. Vapina kehittyy, kehossa ilmenee kuumia aaltoja, hikoilu ja jano voimistuvat. Potilaat kestävät lämpöä ja kylläisyyttä, laihtuvat, nukkuvat huonosti yöllä. AmIT-tyypin 2 tyypillä 2 on usein poistettu oireita, koska amiodaronin käyttö eliminoi tyrotoksikoosille ominaiset sydän- ja verisuonihäiriöt. Usein kliinistä kuvaa edustaa vain lihasheikkous ja painonpudotus..
komplikaatiot
Amiodaronihoidon seuraukset ovat yleensä palautuvia, lääkityksen lopettamisen jälkeen kilpirauhanen toiminta normalisoituu. Pysyviä komplikaatioita aiheuttaa liiallisen määrän T3- ja T4-hormoneja sydämeen: olemassa olevien rytmihäiriöiden kulku pahenee, anginakohtaukset yleistyvät, sydämen vajaatoiminta ilmenee ja pahenee. Tyreotoksikoosi johtaa sydämen lihassolujen yliherkkyyteen adrenaliinin, norepinefriinin, dopamiinin vaikutuksille, mikä lisää kammioperäisten rytmihäiriöiden riskiä. Jodipitoisilla hormoneilla on suora vaikutus sydänsoluihin, muuttaen niiden elektrofysiologisia ominaisuuksia ja provosoivan eteisvärinää. Ensimmäisen tyyppisen AmIT-hoidon pitkittyessä, laajentuneen kardiomyopatian kehitys on mahdollista.
diagnostiikka
Jos epäillään tyopatiaa, amiodaronia käyttävät potilaat ohjataan neuvottelemaan endokrinologin kanssa. Tutkimuksen alkuvaiheessa asiantuntija analysoi anamneesin, määrittelee rytmihäiriölääkkeen keston, annostuksen ja kilpirauhasen patologioiden esiintymisen. Potilaiden valitukset puuttuvat tai vastaavat hypo- tai kilpirauhasen vajaakuvaa. Seuraavia menetelmiä käytetään vahvistamaan erityyppisten kilpirauhasen sairauksien diagnoosi ja erilaistuminen:
- Thyroscintigraphy. Jodin radioisotooppitutkimus (kilpirauhaskudostutkimus) määrätään potilaille, joilla on tyreotoksikoosi. AIT-1: llä on normaali tai tehostunut lääkkeen otto, kun taas AIT-2 osoittaa vähentynyttä jodin kertymistä rauhaskudokseen.
- Sonography. Kilpirauhanen ultraäänitutkimuksen ja tyypin 1 kilpirauhanen dopplerografian tulosten mukaan diagnosoidaan moninodulaarisen struuma- tai autoimmuunivaurion merkkejä normaalilla tai lisääntyneellä verenvirtauksella rauhasessa. Potilailla, joilla on tyypin 2 kilpirauhasen vajaatoiminta, verenvirtaus on usein heikentynyt tai sitä ei havaita..
- Verikoe (hormonit ja vasta-aineet). Kilpirauhasen vajaatoiminnassa T4-arvot vähenevät huomattavasti ja AT-TPO: n tiitteri kasvaa. AmIT 1: llä diagnosoidaan kohonnut T3-, T4-, TSH-taso ja laajennettu kliininen kuva. AmIT-2: n ominaisuus on merkittävä T4-tason nousu (60 pmol / l), vapaan T3: n kohtalainen nousu yhdessä lievien oireiden kanssa tai oireettoman kurssin taustalla.
AIT-hoito
Kardiologi ja endokrinologi määrittelevät yhdessä potilaan hoidon taktiikat. Hoidon etiotrooppinen suunta on amiodaronin poistaminen, mutta monissa tapauksissa tämä on mahdotonta, koska lääkityksen lopettaminen aiheuttaa kammioarytmiaa, ja siihen liittyy riski hengenvaarallisten tilojen kehittymisestä. Hoidon tavoitteena on normalisoida hormonien T4 ja T3 tasot. Menetelmien valinta riippuu taudin muodosta:
- Kilpirauhasen vajaatoiminta AmIT. Ilmeinen kilpirauhasen vajaatoiminta korjataan hormonikorvaushoidolla. Potilaille määrätään tyroksiinivalmisteita. Hoidon kesto vaihtelee ottaen huomioon rauhanen kompensointikyky, autoimmuunikomponentin vakavuus ja mahdollisuus peruuttaa amiodaroni.
- Amiti. Tyrostaatikot hoidetaan. Liiallisen jodin saannin vuoksi suurien lääkeannoksien on tarkoitus estää hormonien tuotantoa..
- AmITII. Kilpirauhanen tuhoavissa prosesseissa käytetään glukokortikosteroideja, esimerkiksi prednisolonia. Kurssin kesto - enintään 3 kuukautta.
- Sekoitettu amit. Kahden muodon yhdistyessä tyrotoksikoosiin havaitaan vakava sairauden kulku, joka vaatii tyreostaattien ja glukokortikoidien samanaikaista käyttöä. Hoitoprosessissa vallitseva kilpirauhasen vajaatoiminnan tyyppi vahvistetaan, yksi lääkkeistä peruutetaan.
Jos amiodaronin provosoima tyrotoksikoosin konservatiivinen hoito ei ole tehokasta, tarvitaan radikaaleja toimenpiteitä kilpirauhanen hormonitoiminnan tukahduttamiseksi. Täydellinen tiroidektoomia (rauhanen kirurginen poisto) suoritetaan. Potilaille, joilla on vakavia sydämen poikkeavuuksia, jotka ovat vastaleikkausta leikkaukseen, määrätään radiojoditerapiaa, joka aiheuttaa kilpirauhasen solujen kuoleman.
Ennuste ja ehkäisy
Amiodaronin indusoiman kilpirauhastulehduksen tulos on useimmissa tapauksissa suotuisa, etenkin jos rytmihäiriölääke voidaan lopettaa. Hypotyreoosi korvataan menestyksekkäästi hormoniterapialla, tyreotoksikoosi - tyreostaattisilla aineilla, glukokortikoideilla. Tämän tilan estämiseksi kordaronia käyttävillä potilailla tulee olla verikoe kerran kuudessa kuukaudessa kilpirauhasta stimuloivan hormonin, tyroksiinin ja trijodityroniinin pitoisuuden määrittämiseksi. Laboratoriotestien tulokset antavat endokrinologille mahdollisuuden arvioida kilpirauhanen toimintakykyä ja laskea kilpirauhasen kehityksen riski.
Huumeiden ja muiden eksogeenisten aineiden aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta (E03.2)
Versio: MedElement Disease Guide
yleistä tietoa
Lyhyt kuvaus
Amiodaronin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta - kilpirauhasen toiminnan heikkeneminen (kilpirauhasen vajaatoiminta) amiodaronin kanssa.
Amiodaroni on rasvaliukoinen bentsofuraanien rytmihäiriölääke, jolla on monimutkainen vaikutus kilpirauhanen (kilpirauhanen), mukaan lukien hormonaalinen aineenvaihdunta. Amiodaronilla on melko korkea jodipitoisuus ja se voi pahentaa kilpirauhasen toimintahäiriöitä jo olemassa olevan patologian taustalla ja aiheuttaa myös tuhoavan kilpirauhastulehduksen kehittymisen.. Tyreoidiitti - kilpirauhanen tulehdus
potilailla, joilla on normaali kilpirauhanen.
Hymi- ja kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisyys amiodaronia saaneilla potilailla on 14–18%. Kun otetaan huomioon lääkkeen erityisen pitkä puoliintumisaika, nämä ongelmat voivat ilmetä useita kuukausia amiodaronihoidon peruuttamisen jälkeen.
- Ammatilliset lääketieteelliset oppaat. Hoitostandardit
- Viestintä potilaiden kanssa: kysymykset, katsaukset, tapaamiset
Lataa sovellus Androidille
- Ammatilliset lääketieteelliset oppaat
- Viestintä potilaiden kanssa: kysymykset, katsaukset, tapaamiset
Lataa sovellus Androidille
Luokittelu
Etiologia ja patogeneesi
syyoppi
Amiodaroni sisältää suuren määrän jodia (39% painosta); yksi tabletti (200 mg) lääkettä sisältää 74 mg jodia, jonka metabolian aikana vapautuu noin 7 mg jodia päivässä. Kun otetaan amiodaronia, 7-21 g jodia tulee kehossa päivittäin (jodin fysiologinen tarve on noin 200 mcg).
Suuria määriä amiodaronia kertyy rasvakudokseen ja maksaan. Lääkkeen eliminaation puoliintumisaika on keskimäärin 53 päivää tai enemmän, ja siksi amiodaronin aiheuttamia kilpirauhasen vajaatoiminta voi tapahtua kauan lääkityksen lopettamisen jälkeen.
Henkeä uhkaavien kammioarytmien hoitoon amiodaroni hyväksyttiin käytettäväksi vuonna 1985. Amiodaroni on myös tehokas paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian, eteisvärinän ja räpyn hoidossa. Lääkkeen käyttö vähentää sydän- ja verisuonikuolleisuuden riskiä ja lisää sydämen vajaatoimintapotilaiden eloonjäämistä.
synnyssä
Amiodaroni häiritsee kilpirauhashormonien metaboliaa ja säätelyä kaikilla tasoilla. Inhiboimalla tyypin 2 deiodinaasia, se häiritsee T-muuntamista4 ja T3 aivolisäkkeen tyyrotroposyyteissä, mikä vähentää aivolisäkkeen herkkyyttä kilpirauhashormoneille. Monilla amiodaronia saaneilla potilailla, etenkin hoidon alussa, tietty TSH-tason nousu määritetään normaalilla kilpirauhashormonitasolla (euthyroid hypertyyrotropinemia)..
Amiodaronin vaikutukset kilpirauhanen:
- estää jodin organisoitumisen ja häiritsee kilpirauhashormonien synteesiä kilpirauhasessa;
- voi johtaa tyretoksikoosin kehitykseen spesifisen kilpirauhastulehduksen tai "jodi-bazedovoy" -taudin seurauksena;
- hidastaa puhdistumaa T4, tukahduttaa T: n 5'-deodinaation4 ja käänteinen T3;
- stimuloi TSH: n eritystä.
epidemiologia
Tekijät ja riskiryhmät
Kliininen kuva
Oireet, tietenkin
Kilpirauhasen vajaatoiminnan subkliininen versio voi olla oireeton, mutta voi olla merkkejä lievästä kilpirauhasen vajaatoiminnasta (muutokset tunnepuolella, muistin heikkeneminen, masennus) yhdessä heikentyneen lipidimetabolian kanssa (lisääntynyt LDL, kokonaiskolesteroli / HDL, LDL / HDL ja alempi HDL).
Masennukselle amiodaronin aiheuttamassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa on ominaista paniikkitunto ja masennuslääkityksen vähentynyt vaikutus. Uskotaan, että subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta ei ole masennuksen kehittymisen syy, mutta se voi alentaa masennustilojen kehityskynnystä ja vaikeuttaa näiden häiriöiden korjaamista.
Potilaiden valitukset liittyvät yleensä kilpirauhasen vajaatoimintaan vasta hormonaalisten muutosten havaitsemisen jälkeen, mutta 25-50 prosentilla potilaista ne voidaan havaita kohdennetulla kuulustelulla..
diagnostiikka
Potilaille, jotka saavat amiodaronia, kilpirauhasen toiminta on arvioitava joka kuusi kuukautta. Tämän aikana nämä tai muut muutokset havaitaan useimmiten.
Amiodaronin aiheuttamat kilpirauhasen vajaatoiminta voi kehittyä myös vuoden kuluttua lääkityksen lopettamisesta, mikä vaatii huolellisen tutkimuksen anamneesistä. Erityistä huomiota tulee kiinnittää vanhuksiin, joilla on sydämen rytmihäiriöitä..
Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosi perustuu vähentyneen vapaan T-tason määrittämiseen4 ja kohonneet TSH-tasot tai eristynyt TSH-arvo subkliinisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa. T-taso3 ei ole luotettava indikaattori, koska amiodaronia käyttävillä eutyroidisilla potilailla se voi olla alhainen, ja kilpirauhasen vajaatoiminnan kanssa - normaaleissa rajoissa.
Laboratoriodiagnostiikka
Differentiaalinen diagnoosi
hoito
Amiodaroniin liittyvä kilpirauhasen vajaatoiminta voidaan eliminoida kahdella tavalla:
2. Kilpirauhashormonikorvaushoidon valinta jatkamalla lääkkeen antamista.
Käytännössä valtaosassa tapauksissa amiodaronin poistaminen ei ole mahdollista, koska lääkettä käytetään terveydellisistä syistä, etenkin vakavien kammion takyarytmioiden hoitoon. Tällaisissa tapauksissa amiodaronihoitoa jatketaan yleensä ja potilaille määrätään L-tyroksiini alentamaan TSH-tasoja normaalin ylärajaan..
On suositeltavaa aloittaa kilpirauhashormonikorvaushoito vähimmäisannoksilla 12,5–25 mikrog päivässä, lisäämällä sitä asteittain 4–6 viikosta tehokkaaksi TSH: n, EKG: n tai EKG: n valvonnassa Holterin toimesta välttäen sydämen patologian dekompensaatiota tai rytmihäiriöiden kehittymistä..
TSH-taso on pääparametri korvaushoidon seurannassa. Potilaan tulee pysyä tarkkailussa, jotta voidaan arvioida tilan dynamiikka hoidon aikana ensimmäisten 6 viikon ja sen jälkeen joka kolmas kuukausi. Jos lipidispektrin laboratorioparametrit ja kliiniset oireet eivät muutu, lääke peruutetaan.
Käyttöaihe L-tyroksiinihoidon aloittamiselle potilaille, joilla on samanaikainen sydämen patologia ja subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta, TSH-arvo on yli 10 mU / l - estääkseen kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan ja dyslipidemian kehittymisen.
Käyttöaihe L-tyroksiinihoidon aloittamiselle potilaille, joilla on samanaikainen sydämen patologia ja subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta ja joiden TSH-arvo on alle 10 mU / L, on dyslipidemia.
Algoritmi amiodaroniin liittyvän kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoon
Ennuste
sairaalahoitoa
ennaltaehkäisy
Kaikkien potilaiden, jotka aikovat määrätä amiodaronia, on suoritettava tutkimus kilpirauhanen toiminnallisesta tilasta ja sen rakenteesta. Tämä mahdollistaa paitsi kilpirauhasen patologian havaitsemisen myös ennustaa tyretoksikoosin tai kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymistä hoidon aloittamisen jälkeen.
Kilpirauhasen tutkimussuunnitelma ennen lääkkeen määräämistä sisältää:
TPO: n vasta-aineiden esiintyminen lisää amiodaroniin liittyvän kilpirauhasen vajaatoiminnan riskiä autoimmuunin kilpirauhastulehduksen potilailla, etenkin ensimmäisen hoitovuoden aikana.
Seerumin St. uudelleenmääritys T4, TSH voidaan suorittaa 3 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen ja sen jälkeen joka 6. kuukausi. Normaalien indikaattorien avulla tarkkailu suoritetaan TSH-tasolla 1-2 kertaa vuodessa, etenkin potilailla, joilla on muuttunut kilpirauhanen.
Jos on kilpirauhasen patologiaa ennen hoitoa tai sen kehittymistä lääkkeen ottamisen aikana, hoito suoritetaan yllä olevien suositusten mukaisesti.
Kilpirauhasen toiminnan seuranta